某院外科圍手術期預防使用抗菌藥物調查分析

盧清濤

廣東省深圳市龍崗區平湖人民醫院藥劑科，廣東深圳 518111

目前細菌耐藥日益嚴重，已經嚴重威脅臨床的用藥安全[1]。2009年，衛辦醫政發[2009]38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》指出醫療機構要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規定，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理[2]。為了解筆者所在醫院圍手術期患者抗菌藥物的合理使用情況，對筆者所在醫院2010年下半年206例外科圍手術期患者使用抗菌藥物情況進行回顧性調查分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查筆者所在醫院2010年下半年外科圍手術病歷206例，其中男127例，女79例，年齡5～76歲。Ⅰ類切口105例，Ⅱ類切口86例，Ⅲ類切口15例。

1.2 方法

對病例資料按照分析項目逐一錄入數據，分析項目包括：①基本資料：手術部位、切口類型、入院天數、入院費用等。②用藥情況：抗菌藥物選擇、使用時機和療程、抗菌藥物用量、聯合用藥情況等進行統計分析，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛辦醫政發[2009]38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》給予評價[3]。

2 結果

2.1 圍手術病例預防使用抗菌藥情況

在隨機抽查的206例圍手術病例中有195例使用了抗菌藥物，占94.66%（195/206）。其中192例為預防性使用抗菌藥物，占98.46%（192/195）；治療性使用抗菌藥物3例，占1.54%（3/195）。192例預防性使用抗菌藥物病例中，共涉及4類抗菌藥物，其中頭孢菌素類應用最多167例（86.98%），其次為硝基咪唑類52例（27.08%）、克林霉素類11例（5.73%）、大環內酯類4例（2.08%）。因存在抗菌藥物的聯合應用，故出現了應用例數大于總例數的情況。

2.2 圍手術期預防使用抗菌藥物病例的手術切口類型

192例預防使用抗菌藥物病例中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口患者分別為 91、86、15例，構成比例分別為 47.40%、44.79%、7.81%。其中11例未預防使用抗菌藥物，均為Ⅰ類切口患者。

2.3 預防使用抗菌藥物的時間（表1）

表1 圍手術期預防使用抗菌藥物的時間

2.4 抗菌藥物用量分析

筆者所在醫院預防性使用抗菌藥物給藥劑量偏大。192例預防性使用抗菌藥物病例中，給藥劑量基本合理的有135例，占70.31%；給藥劑量偏大的有57例，占29.69%。

3 討論

3.1 預防用藥的指征

衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，清潔手術通常不需預防用抗菌藥物，僅在手術范圍大、時間長、污染機會增加，手術涉及重要臟器、異物植入手術，高齡或免疫缺陷者等高危人群才考慮預防用藥[4]。本研究所調查的105例I類切口清潔手術中，有11例在圍手術期未使用抗菌藥物，顱腦手術、骨科手術100%預防性使用抗菌藥物。外科預防性用藥如果不論手術大小、性質、切口有無細菌感染，均給予抗菌藥物，極易產生耐藥菌及二重感染。

3.2 預防用藥品種的選擇

筆者所在醫院預防使用抗菌藥物共涉及4類，其中頭孢菌素類最多，克林霉素一般在對頭孢菌素類過敏的情況下才使用，手術期聯合使用硝基咪唑類抗菌藥物，符合衛生部“常見手術預防用抗菌藥物表”的規定，有4例選用抑菌劑大環內酯類，為不合理使用。按照衛生部規定，應根據手術部位感染的常見病原菌、切口類別、患者有無高危因素等綜合考慮選擇抗菌藥物，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用。通常選擇頭孢菌素，以第1、2代頭孢菌素為主，特殊情況下可選用頭孢曲松等3代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物，嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥[5]。

3.3 預防用藥時間

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，術前用藥，應在術前0.5～2 h給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中人侵切口細菌的給藥濃度，術前未用術后用藥屬不合理用藥，筆者所在醫院術前0.5～2 h使用抗菌藥物的占97.34%，僅有2.66% 超過2 h用藥。術后使用抗菌藥物小于24 h的有29.69%，大于24 h而小于48 h的占59.38%，大于48 h的有10.93%，基本在合理范圍內。有文獻報道，預防使用抗菌藥物超過48 h，非但不能降低切口的感染率，還可能增加細菌耐藥性?！犊咕幬锱R床應用指導原則》規定，Ⅰ類切口和Ⅱ類切口術后用藥時間分別不應超過24 h和48 h，Ⅲ類切口手術后用藥時間一般不應超過48 h，少數可延長至3～7 d，本次調查大于48 h的基本為Ⅲ類切口手術。

3.4 預防用藥劑量存在偏大的情況

目前在治療使用抗菌藥物時，常常出現超大劑量用藥的情況，或不論是否是濃度依賴性抗菌藥物，把1 d的劑量1次性給藥。在本次調查中，超出說明書劑量范圍，預防性給藥的占29.69%。

3.5 抗菌藥物的聯合用藥基本合理

圍手術期抗菌藥物的聯合，依據手術野污染、可能的污染菌種類與可能的混合菌污染情況而應用，本次調查的預防使用抗菌藥物聯合應用中，均為2種聯合：頭孢菌素類與硝基咪唑類的聯合，主要用于闌尾手術和其他腹腔手術，所以這些聯用是合理的。

綜上所述，筆者所在醫院外科圍手術期抗菌藥物預防性使用基本合理，但在選藥、用藥時間、用藥療程、用藥劑量等方面還有待進一步規范。建議切實加大抗菌藥物的監控與管理力度，對圍手術期抗菌藥物預防性使用進行適當干預，以提高抗菌藥物預防性使用合理性。

[1] 譚穎華.筆者所在醫院206例患者圍手術期抗菌藥物調查分析[J].健康天地，2010，4（11）：22-23.

[2] 黃凱文，梁錦詩.基層醫院I類切口圍手術期預防性應用抗菌藥物的調查分析[J].國際醫藥衛生導報，2010,16（13）：1620-1623.

[3] 安新利.我院236例患者圍手術期抗菌藥物使用情況分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010,31（16）：2580-2581.

[4] 王乃文,顏耀東,劉茵，等.清潔手術的圍手術期抗菌藥物使用情況調查分析 [J].解放軍藥學學報，2010，26（3）：265-267.

[5] 高惠，袁勇，吳凱，等.筆者所在醫院Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物不合理使用分析 [J].臨床醫學，2010，23（12）：4752-4754.