低場MRI對膝關節交叉韌帶損傷診斷的價值

莊洪彬 王 偉 劉隨啟 張登科 陳海峰 李亞楠 趙曉靜

河南省蘭考縣人民醫院影像科，河南蘭考 475300

膝關節交叉韌帶（cruciate ligament，CL）損傷多因外傷或運動不當造成。物理檢查、X線、CT掃描和關節造影均難以正確地確定損傷的確切部位和級別，MRI作為一種新型檢查手段，以其對軟組織的較高分辨率、無創傷和多方位成像的優勢，已成為對診斷CL損傷的重要工具。低場MRI作為大范圍普及和短期不可替代的一種MRI型號的儀器，有必要繼續加大對其應用的認識，以提高低場MRI對膝關節交叉韌帶損傷的診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年8月～2011年3月在筆者所在醫院檢查并（或）隨訪證實的40例CL損傷的患者，隨機分為前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷組與后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）損傷組，其中男23例，女17例，年齡15～28歲，平均21.5歲。均為急性外傷和不當運動所致，臨床癥狀表現多為關節疼痛、腫脹、關節失穩和彈性固定。

1.2 MRI檢查方法

采用GE Signa Profile/Gold 0.2T永磁MR和膝關節表面線圈。標準成像方案包括：矢狀位及冠狀位掃描：T1WI：TR 400 ms，TE 15 ms，視野（FOV）20 cm×20 cm，距陣 256×160，層厚 4 mm，層間距1 mm，激勵次數 4次，帶寬 6.94 KHz；T2WI：TR 4000 ms，TE 85.5 ms，視野（FOV）20 cm×20 cm，距陣 256×160，層厚4 mm，層間距1 mm，激勵次數6次，帶寬8.93 KHz；冠狀位T2脂肪抑制序列。矩陣32 cm×25 cm，層厚、層間距分別為4 mm、1 mm，激勵次數5次，帶寬10.42 KHz。每位患者均取仰臥位膝關節取伸直或微曲，向外旋轉10°～15°，中心線對準髕骨下緣，檢查時間約30 min。

1.3 分析方法

由兩名高年資MR診斷醫師進行雙盲法閱片，然后進行一致性校對，分析CL損傷的直接征象和間接征象，并進行歸納、總結。評價標準為直接征象包括：CL消失、中斷，致殘端攣縮、變細、水腫增粗、走形迂曲，信號異常，附著點撕脫骨折等；間接征象包括：脛骨和（或）股骨挫傷，側副韌帶損傷，關節積液，三角間隙積液，脛骨向前、后異常移位，后交叉韌帶弧度增大。

2 結果

2.1 圖像顯示

32例ACL損傷中可發現直接征象17處，間接征象15處；29例PCL損傷中可發現直接征象13處，間接征象16處。合并側副韌帶損傷30例、半月板損傷12例、骨挫傷和骨折8例、關節曩積液20例。見圖1、2。圖1、2為同一病例，ACL斷裂并PCL損傷。

圖1 ACL可見韌帶中斷]，斷端攣縮（黑色箭頭）

圖2 PCL可見灰色信號 增高影（黑色箭頭）

2.2 診斷結論

在ACL和PCL損傷兩組患者中，作為CL損傷的直接征象，如CL消失（特異性100%）、中斷、致殘端攣縮（特異性100%）、附著點撕脫骨折（特異性100%）等，對于診斷CL損傷的意義不言而喻。但CL損傷對于變細、水腫增粗、走形迂曲、信號異常等征象，杜龍庭等[1]報道，敏感性較特異性更有實際意義。

間接征象：脛骨和（或）股骨挫傷，側副韌帶損傷，關節積液，三角間隙積液，脛骨向前、后異常移位，PCL弧度增大等，現還不能完全作為唯一診斷CL損傷的診斷標準。其需要與臨床表現相結合，或隨訪后得出CL損傷的診斷。

3 討論

膝關節CL在關節腔內起到連接、固定、制約及協調關節運動和保持關節穩定等作用，包括ACL和PCL。ACL的起源現以Girgis等[2]的研究為主，認為ACL可分為前內束和后外束兩部分，前內束自后外側向前內走行止于脛骨髁間嵴附著區前內側方，后外束自后外側向外下走行止于脛骨髁間嵴附著區后外側方。其主要功能為阻止脛骨向前移位或旋轉，特別在膝關節向內側旋轉和完全伸展時。基于其生理結構特點且ACL在脛骨附著處的上方存在脂肪和結締組織，信號強度較高，形成部分容積效應，所以ACL起始點顯示較差[3]。Umans等[4]報道MRI顯示ACL部分斷裂的敏感性和特異性分別為55%和75%?，F多個文獻顯示采用斜矢狀薄層掃描方式能顯著提高顯示ACL的敏感性和特異性。

PCL起自股骨內側髁外側面，向后內側走行止于脛骨平臺髁間窩后下方約1 cm處。根據Gross等[5]研究將其分為3種：“弓”形、“U”形和“打結”形，其主要功能為限制脛骨后移和外旋。PCL損傷較ACL少見，但因其走行較直、較粗大、呈扇形走形、且由脂肪和結締組織襯托，其在MR矢狀面上形態改變和信號異常顯示較清晰。損傷最常見部位為韌帶中部，可因膝關節屈曲時外力直接撞擊或膝關節過度伸展所致。

本研究大致可將CL損傷分為形態改變和信號異常兩大部分。在診斷CL損傷過程中，直接征象作為顯著的影像表現能夠作為判斷CL損傷的標準，報道諸多文獻，現不做詳細闡述?，F從形態和信號方面討論間接征象的價值。脛骨和（或）股骨挫傷時僅在CL附著區才能對于其損傷的診斷提供有價值的信息。本研究中僅有8例，占患者的20%。通常在PCL急性損傷中骨挫傷的發生概率與ACL相似，但范圍明顯分散。其可能與患者的受力程度、方式有關。脛骨向前、后異常移位，周康榮等[6]報道脛骨前移大于7 mm時，有可能證明ACL損傷。PCL弧度異常，此項可與脛骨向后移位同時存在。本組研究中僅占10%，不能明確證明弧度大小和ACL損傷程度關聯的必然性。側副韌帶損傷、內側副韌帶損傷是診斷PCL最重要的間接征象，這于其受傷機制有關[7]。與ACL損傷相比，PCL損傷合并MCL損傷較和并半月板撕裂更常見。因正常韌帶中的氫原子固定在多肽形成的致密網架上，不能參與MR成像，在任何序列上韌帶均為低信號[8]。信號異常是MR診斷CL損傷的重要依據。CL損傷可表現為：正常低信號影消失或增高，T1WI像可成灰色信號影，急性損傷時T2WI和脂肪抑制像可成形態各異的信號增高影。Lee 等[9]研究中認為三角間隙積液作為CL損傷的間接征象也有其重要的診斷意義。另外，影響PCL信號異常的主要因素多由“魔角效應”引起，這種假象會在T2WI像消失。ACL黏液樣變性，“芹菜莖征”也需與ACL損傷相鑒別。其應用PDWI、T2WI或其FS序列上最容易確定[10]。由于老年性退行性改變也可使CL信號增高，因此在觀察CL損傷時還應考慮年齡因素。

綜上所述，低場MRI對于膝關節CL損傷的診斷有其重要的意義，對于其臨床治療和后期康復具有不可替代的地位。

[1] 杜龍庭，徐海波.MR增強掃描診斷膝關節前交叉韌帶部分撕裂[J].放射實踐，2006，21（1）：70-73.

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[6] 周康榮，陳祖望.體部磁共振成像[M].上海醫科大學出版社，2000：1332-1334.

[7] Nakagaws S,Johal P,Pinskerova V,et al.The posterior cruciate ligament during flexion of the normal knee[J].J Bone Joint Surg Br,2004,86:450.

[8] Brown TR,Quinn SF,Wensel JP,et al.Diagnosis of popliteus injuries with MR imaging[J].Skeletal Radiol,1995,24:511-514.

[9] Lee SH,Petersilge CA,Trudell DJ,et al.Extrasynovial space of the crciate ligaments:Anatomy,MR imaging,and diagnostic implications[J].Am J Roentgen,1996,166:1433.

[10] 黃耀渠.前交叉韌帶“芹菜莖征”及其意義[J].臨床放射學雜志，2011，3（30）：389-392.