連續性血液凈化在多器官功能障礙中的應用及護理

白福香

多器官功能障礙綜合征（MODS）是嚴重創傷或感染后，同時出現兩個或兩個以上系統器官功能不全或衰竭的臨床綜合征，患者死亡率高，既往報道的占62.5%～85%[1]。連續性血液凈化（CBP）是近年來發展起來的在治療MODS領域中的一項新技術，近幾年來迅猛發展，已成為搶救臨床各種危重癥，特別是多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要手段[2]，我院用連續性血液凈化（CBP）治療MODS32例，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月～2010年12月在我院住院治療的多器官功能障礙綜合征患者32例，均符合MODS的診斷標準[3]，其中男性18例，女性14例，年齡18～71歲，平均（41.8±10.3）歲，其中大面積燒傷3例，急性中毒4例，充血性心力衰竭2例，外科大手術后5例，敗血癥4例，急性呼吸窘迫綜合征2例，急性白血病1例，糖尿病伴感染2例，腦出血2例，系統性紅斑狼瘡2例，急性壞死性胰腺炎5例。

1.2 CBP方法 采用德國產貝朗血透機，所有患者均選擇中心靜脈置管建立血管通路，其中頸靜脈置管10例，股靜脈管22例，均采用單針雙腔靜脈導管。32例患者根據電解質、血氣分析及血凝全套來配置換基礎液（A液）和堿基（B液），均以前稀釋方法輸入，安裝好濾器管路后，開機自檢自動預沖完畢后，給予上機調節血流速度120～180ml／min，置換液速度1.5～3L/h，視病情予肝素抗凝或無肝素化治療，采用持續動態監護儀監測測T、HR、R、BP、CVP，定時監測血電解質、酸堿、凝血全套、血糖、記錄每小時出入量保證CBP有效運轉。

1.3 觀察指標 所有病例均持續進行心電監護，監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度(SPO2)，定期查血氣分析和全自動生化儀檢測血液生化、電解質并記錄置換液量和超濾量。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計學軟件處理，所有計量資料均采用均數±標準差(±s)表示，治療前后比較采用t檢驗，P＜0.05時具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 32例MODS患者中，經連續性血液凈化（CBP）治療，治愈11例，好轉7例，總有效率56.25%，死亡14例，8例因經濟困難主動放棄治療死亡，4例轉往他科后因嚴重肺部感染死亡，2例因其它并發癥死亡。

2.2 CBP對血生化及腎功能的影響 經連續性血液凈化（CBP）治療后，患者血清Na+及Ca2+則無顯著變化（P＞0.05），而血清K+及BUN、Cr較治療前比較有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 CBP對血生化及腎功能的影響（±s）

表1 CBP對血生化及腎功能的影響（±s）

監測指標 治療前 治療后 t值 P值Na+（mmol/L）138.63±9.75 137.84±10.070.11＞0.05 Ca2+（mmol/L）1.73±0.46 2.12±0.421.56＞0.05 K+（mmol/L）5.56±0.91 4.25±0.534.12＜0.05 BUN（mmol/L）24.42±14.63 14.17±10.23 2.16 ＜0.05 Cr（mmol/L）428.52±81.25 132.53±43.29 14.13 ＜0.05

2.3 CBP對血氣的影響 經連續性血液凈化（CBP）治療后，患者pH、PaCO2和HCO3-則無顯著性變化（P＞0.05），而PaO2及PaO2/FiO2較治療前有所升高，比較有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 CBP對血氣的影響（±s）

表2 CBP對血氣的影響（±s）

?

3 護理措施

3.1 心理護理 本組患者病情一般都較重，容易對治療缺乏信心，使其易引起煩躁、焦慮、恐懼的情緒，加上治療時間長、費用高，經濟負擔重，往往是會使患者產生沉重的心理負擔。因此，本院在護理工作上向患者及家屬詳細介紹了連續性血液凈化（CBP）的目的、原理、方法以及可能出現的并發癥，了解患者的內心世界，同情和安慰患者，使患者正確認識CBP治療的目的和意義，樹立信心，積極配合治療。

3.2 生命體征監測 所有使用床邊監護儀監護患者心率、血壓、呼吸和血氧飽和度，本組有22例患者使用血管活性藥物維持血壓，26例患者采用機械通氣輔助治療。根據患者病情變化和治療目的調整血流量、超濾率，密切監測患者的生命體征，病情的。動態變化，如有異常及時報告處理。

3.3 出血預防 本組有5例表現為穿刺點及傷口持續滲血，2例為有出血傾向，3例為抗凝劑用量過大，經適當降低抗凝劑用量和局部止血后控制，并嚴密觀察病情變化。

3.4 抗凝劑的使用 正確掌握抗凝劑用量，既要保證CBP正常運轉，又要避免抗凝劑對全身的不良影響。低分子肝素能刺激內源性纖溶酶原激活物釋放，促進血栓溶解.增加抗凝效果。本組患者均采用常規肝素預沖濾器及管道，及以（生理鹽水500ml+肝素50mg），連接血液循環，可有效抗凝，本組患者無1例出現凝血現象。

3.5 并發癥預防 感染是CBP治療較常見且嚴重的并發癥，插管時或預沖管路應嚴格遵守無菌操作原則，置換液應現配現用，我院采用的是商品化的袋裝置換液，它將避免自配液體帶來的繁瑣工作和污染可能，大大的方便了CBP治療。肝素帽應嚴格消毒，以防止院內感染，置管處每日換藥保持敷料清潔干燥，預防感染；護士應密切觀察病情變化，保持血容量平衡，認真細致記錄24h出入量，根據病情調整液體出入量，血流量、置換液量，否則容易導致低血壓[4]。

4 討論

多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率高，病情兇險，病死率高[5],常會并發急性腎功能衰竭，加重患者水、電解質、酸堿平衡紊亂；MODS時機體也會產生許多有害的炎性介質，致原發病進一步加重。CBP治療對心血管系統影響小，可有效清除中、大分子毒素，充分清除水分，達到糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂的目的[6]。目前，CBP應用已從單純替代腎功能擴展到非腎疾病的救治領域，因其儀器設備的可移動性、CBP可連續清除體內的炎性介質及有害物質、替代腎臟功能等特點[7]，已越來越多地應用于ICU的MODS病人的救治中[8]。我院用連續性血液凈化（CBP）治療MODS32例，效果良好，32例MODS患者中，經連續性血液凈化（CBP）治療，治愈11例，好轉7例，總有效率56.25%；患者血清K+及BUN、Cr較治療前比較有明顯下降，比較有顯著性差異（P＜0.05）；患者PaO2及PaO2/FiO2較治療前有所升高，比較有顯著性差異（P＜0.05）。但由于CBP是有創治療，所需要時間長，容易導致各種并發癥，本組有4例轉往他科后因嚴重肺部感染死亡，2例因其它并發癥死亡。所以在進行CBP過程中，需嚴密監測，加強護理預防潛在的危險和并發癥的發生。我們在CBP期間需要嚴密觀察生命體征，熟練掌握各種操作，及時有效地處理各類異常；維持患者生命體征、電解質、血糖、酸堿度在正常范圍內；嚴密觀察出、凝血征象，預防并發癥；加強基礎護理，為患者的治療提供了護理基礎，除做好以上的護理外，還需要注重對病人的整體護理，注意患者的心理護理，從而有效改善患者的預后。

[1]劉素貞，王衛國，李旭茹，等.連續性血液凈化治療MODS的臨床護理[J].國際護理學雜志，2010,29（3）：371-373.

[2]劉惠霞，蔡迅，周鳳映，等.連續性血液凈化在多器官功能障礙綜合征患者中的護理干預[J].中國現代醫生，2008,46（35）：104-105.

[3]岳茂興，李學彪，李成林，等.腹部外科疾病并發MODS的臨床救治研究[J].中華急救醫學雜志，2001,10（1）：17-20.

[4]尹麗霞.連續性血液凈化在重癥急性腎功能衰竭治療中的應用與護理[J].齊魯護理雜志，2007,13（24）：29-30.

[5]Pontel J，Contreas P，Curbelo A，et al.Heart rate variability as early marker of multiple organ dysfunction syndrome in septic patients[J].JCort Care，2003，18:156-163.

[6]李俊，何瓊.連續性血液凈化治療心臟術后多器官功能障礙綜合征患者的護理[J].中國實用護理雜志，2008,24（11）：33-35.

[7]Tanriover B，Carlton D，Saddekni S，et al. Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters；comparison of two treatment strategies[J].Kidney lnt，2000，57（5）：2151-2155.

[8]王慧文，吳莉.全身炎癥反應綜合征患者行連續性血液凈化的護理[J].中華現代護理雜志，2010,16（32）：3905-3906.