股骨粗隆下不愈合骨折治療體會

黃海舟

隨著人們年齡的增長及意外的頻頻發生，股骨粗隆周圍的骨折已成為常見的骨折之一，而股骨粗隆下骨折是其中較為特殊的一類[1]，不易愈合、不穩定、不易復位，是骨折中治療難度較高的一類[2]。我院選取2002～2005年股骨粗隆下不愈合骨折患者，應用切開復位股骨近段解剖鋼板和重建釘內固定的方法治療，治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院選取33例股骨粗隆下不愈合骨折患者，其中，男22例，女11例，年齡為40周歲以上；受傷原因多為車禍；骨折前所有患者有獨立行動能力。

1.2 治療方法

33例股骨粗隆下不愈合骨折患者分別應用切開復位股骨近段解剖鋼板和重建釘內固定兩種方法治療，其中16例患者采用切開復位股骨近段解剖鋼板，17例患者采用重建釘內固定的方法治療。

1.2.1 解剖鋼板 采用解剖鋼板在股骨近段部位，在大腿外側切入，將骼脛束切開，不可橫向切入，要采用縱向切入[3]。切入口要在股外側肌起始部位的后緣，當骨折處顯露出后，首先將骨折處糾正到正位，然后在股骨粗隆處用鋼板固定住，要求鋼板要與股骨粗隆和股骨干外側緊密相連，股骨粗隆處要首先被鋼板頭部完全覆蓋，下一步要用持骨夾將鋼板固定在股骨干上，頭部用1～2枚克氏針臨時固定，鋼板近段可用2～3枚松質骨螺釘將骨折近段固定，第4孔擰人皮質骨螺釘[4]。

表1 Logistic回歸分析模型

1.2.2 重建釘內固定 首先，在手術前對患者進行全身麻醉，將骨折處拉長復位，在X線觀測下復位準確后，采用斜切的方式在在大轉子近側微后處切口，沿肌纖維組織，將臀肌切分，知道臀肌成梨狀窩為止，通過X光透視在梨狀窩處插入導針，將髓擴至到比髓內釘直徑大1～1.5mm，然后選擇適當的髓內釘插入。最后為固定防治骨折處移位，將2枚近段螺旋釘擰入股骨頭，距股骨頸內4.5～5.5mm的位置擰入第2個螺旋釘，最后兩個螺旋釘在遠端擰入[5]。術后應對患者使用常規的抗生素，7周后建議患者嘗試攙扶站立，3個月后可以增加后部負重。

1.3 納入標準

①年齡40～58歲；②根據sanders 髖關節創傷評分標準。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，對兩組患者的治療效果和康復速度進行對比，統計其治愈率，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過手術后的觀察，術后的X線顯示應用重建釘內固定的方法治療的17例患者康復快，根據sanders髖關節創傷評分標準[6]，采用重建釘內固定的方法治療的患者優良率遠高于應用切開復位股骨近段解剖鋼板和重建釘內固定的方法治療的患者。選取患者的Logistic回歸分析模型參見表1。

3 討論

股骨粗隆下界于松質骨與皮質骨之間，骨皮質與股骨中段相比較薄，在發生外力的作用下很容易造成骨折[7]，尤其是老年人，能量低是導致骨折的另一種原因，骨折線由小轉子到下部，具有很廣的范圍[8]。而承受較大張力的轉子下很容易造成髖內畸形與植物人斷裂等并發癥，由此看來，治療時應需足夠的重視。

在解剖的方面看，粗隆周圍附著多組很有力的肌群，在骨折之后這些肌群很容易形成骨折端的畸形和移位，髂腰肌的牽拉形成了小粗隆骨折分離，繩肌與內收肌群使骨折遠端內收，致使要用內固定來固定骨折端，使肌群的力量消解，從而做到維持長度、頸干角，保持外展肌力。

重建釘的使用可謂是一個比較好的方法，可以用消除縱向的間隙來減少骨折處的剪切力，重建釘跨越全股骨，其受的扭轉力與張力比髓外固定小得多（1/2），使用重建釘的患者相比較解剖鋼板來說評分要多，但是對于使用重建釘的手術來說，大多都是由經驗豐富的醫生來完成，且必需要有C臂-X光機，髓內固定手術對醫生的操作要求較高，之前需要骨折處有一個較好的復位，在某種情況下，只有外層位才能有比較好的復位而髓內釘則沒有辦法打入。因難度較大，很難像解剖板那樣在基層醫院推廣普及。而股骨近段解剖鋼板屬于髓外固定，鋼板形狀是由股骨近段的解剖形狀而設計的，一般的DHS再骨折近端有一枚髁螺釘，但不能阻止骨折近端外移引起的縮短傾向，切其抗旋轉力差，有可能在骨折線上是進針點，較容易形成髖內翻，骨不連延遲愈合，內固定斷裂。解剖鋼板近端有2枚螺釘孔以3枚松質骨螺釘呈倒“品”字形進入股骨頸，由比較堅強的三維結構固定，第4個孔可以固定到小轉子骨折塊，如果骨折復位較好就可以進行簡單的活動，而且釘板分體。

通過對比可以看到，對于不易愈合的股骨粗隆下骨折應用重建釘內固定的方法治療效果明顯，穩定，不易產生并發癥，建議在臨床上采取此方法，減輕患者的病痛。

[1]劉振宇，劉長貴，李強.PEN與DCS治療股骨轉子下骨折的生物力學研究[J].骨關節損傷雜志，2006，21（12）：973.

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[3]李建友，黃勝，管國華，等.人工全髖置換術治療各型成人髖關節發育不良的近期療效觀察[J].實用醫學雜志，2010（8）：1386-1388.

[4]張寶中，邱貴興.高齡股骨骨折的手術治療[J].中華創傷雜志，2005，21（8）582-584.

[5]丁振文.股骨髁支撐鋼板的臨床應用體會[J].骨關節損傷雜志，2001，16（2）：137.

[6]莫新發，卓新明，劉先銀，等.骨近段解剖型鋼板治療股骨粗隆下不穩定性骨折[J].中國矯形外科雜志，2004，12（8）：596-598.

[7]謝永淵，韓步升，韓有全，等.改良鋼板治療兒童股骨粗隆下骨折[J].當代醫學，2008，14（22）：99-100.

[8]張志平，廖奇，李勇，等.老年人髖部骨折術后譫妄[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22（7）81-84.