老年結核性腦膜炎的臨床特征

林仕芳 陳 瀅

(福建醫科大學附屬第一醫院神經內科，福建 福州 350004)

結核性腦膜炎(簡稱結腦)為中樞神經系統常見的感染性疾病之一，具有致死、致殘率高的特點，好發于兒童及青少年，老年人發病較少。但近年來，隨結核患病率逐漸上升，老年結腦患病率也呈上升趨勢〔1〕，老年人結腦患者病情復雜，臨床表現可極不典型，因而早期診斷困難，預后差。因此，早期診斷已成為降低老年結腦病死率及后遺癥發生率的關鍵問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2010年12月本科室收診的老年結腦患者22例為觀察組，男性17例，女性5例，年齡50～74歲，平均(60±9)歲。同期住院青少年結腦患者中隨機抽取22例為對照組，男11例，女11例，年齡15～45歲，平均(27±11)歲。

1.2 診斷標準〔2〕患者出現發熱、頭痛、嘔吐等典型臨床表現，腦脊液改變至少4項符合標準和發現肺部結核病灶為臨床診斷;臨床表現較不典型或腦脊液改變少于上述4項標準為臨床疑診。所有臨床疑診患者經試驗性抗結核治療有效后確診。

1.3 療效判定標準〔2〕臨床癥狀、體征消失或減輕，腦脊液常規及生化檢查正常或接近正常為好轉;臨床癥狀、體征無改變或加重，腦脊液常規及生化檢查無好轉為未愈。

2 結果

2.1 發病情況 觀察組急性起病5例，另外17例為亞急性或慢性發病;對照組22例中12例為急性起病，12例為亞急性或慢性發病。觀察組從發病到來我院就診時間為3～90 d，平均27 d;對照組從發病到來我院就診時間2～60 d，平均12 d。

2.2 兩組患者主要臨床、體征 見表1。觀察組發熱發生頻率顯著低于對照組(χ2=5.03，P＜0.05)，但頭痛、嘔吐、盜汗、抽搐、意識障礙、腦膜刺激征、病理征等癥狀與體征發生頻率無顯著性差異。

2.3 輔助檢查

2.3.1 純蛋白衍生物(PPD)皮內試驗 老年組PPD試驗陽性5例，占23%;而對照組陽性9例，占41%，兩組經統計學分析無顯著性差異(P＞0.05)。

2.3.2 實驗室檢查 觀察組腦脊液壓力＞200 mmH2O、白細胞 ＞10×106/L、蛋白定量 ＞0.45 g/L、氯化物 ＜120 mmol/L、葡萄糖＜2.5 mmol/L的比例均低于對照組，但兩組間無顯著性差異。見表2。

表1 兩組患者癥狀與體征比較(n，n=22)

2.3.3 顱腦CT或MRI檢查 所有患者均行顱腦CT或MRI檢查，觀察組的影像學改變缺乏特異性，部分病人能夠發現腦回腫脹、腦積水、腦膜增厚、腦梗死等改變。對照組則2例患者腦膜增厚、強化合并嚴重腦積水。

表2 兩組患者腦脊液常規及生化檢查結果比較(n，n=22)

2.3.4 胸部CT檢查 觀察組有1例患者肺部有粟粒性肺結核，陳舊性肺結核病灶3例;對照組肺部有病灶共6例，其中3例為粟粒性肺結核，另外3例為陳舊性肺結核病灶。

2.4 療效 伴活動性肺結核患者轉肺科醫院治療，非活動性肺結核患者留我科治療。治療方面予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素四聯抗結核強化治療，前期并用糖皮質激素、脫水、神經營養、護肝等治療。強化治療后繼續異煙肼、利福平鞏固治療。經正規治療及隨訪，觀察組好轉16例，未愈1例，死亡5例;對照組22例全部好轉，兩組療效比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

結腦是結核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，是最常見的神經系統結核病，好發于兒童及青少年。近年來，由于基因突變引起多重耐藥株結核桿菌的出現，結核病的發病率有上升的趨勢。老年人由于發病年齡特殊，結腦早期臨床表現特異性差，且老年人免疫功能減退和并發癥多，病情復雜，臨床表現極不典型，因此早期診斷困難，常常導致治療延誤，影響患者預后。本病預后與診斷早晚、治療是否及時有密切關系，早期診斷和治療對預后起關鍵作用。因此，如何早期診斷已成為臨床醫生急需解決的問題。

本組資料顯示老年性結腦具有以下特點:①常為急性或亞急性起病，慢性病程。這可能與老年人各臟器退化和功能降低，特別是淋巴細胞和網狀內皮系統功能低下，反復感染結核或潛伏病灶活動，且老年人對炎性刺激反應慢有關。②臨床癥狀、體征方面:觀察組僅發熱較對照組少見，且兩組間有顯著性差異，與文獻報道一致〔3〕。說明老年人機體免疫功能低下，極易使其臨床表現不典型。③輔助檢查方面:本文絕大多數老年患者無粟粒性或浸潤性肺結核等活動性肺部結核表現，但仍有部分患者可見陳舊性肺結核病灶，因此胸部CT檢查對結腦診斷有提示作用，尤其是粟粒性或浸潤性肺結核;但胸部CT檢查陰性也不能完全排除。結腦常發生在原發性感染恢復后的數月至數年，淋巴源性播種能在腦、腦膜或脊髓形成小病灶，這些病灶位于硬膜下或室管膜下，當這些病灶擴大或干酪化，可最終發展至腦表面或腦膜和破入蛛網膜下腔，釋放結核桿菌或結核抗原導致腦膜炎。僅約0.7%原發性結核感染可發生結腦〔4〕，進一步說明結核桿菌可在腦、腦膜或脊髓病灶隱藏多年，尤其是老年人，一旦機體免疫力低下則可能發病。有文獻報道，腦脊液腺苷脫氨酶活性測定可作為結腦診斷的一個重要補充輔助指標，且95%結腦患者的腦脊液與血漿葡萄糖比值＜0.5，此為其較特征性的表現〔5〕。因此，腦脊液檢查中除常規細胞數、細胞分類、葡萄糖、氯化物、蛋白含量、抗酸染色等檢查外，在行腦脊液檢查時應行腺苷脫氨酶活性測定，同時檢測患者血糖〔6〕，遺憾的是本文所有患者均未作該方面檢查。④治療與預后:觀察組死亡率為23%，提示老年結腦治療效果差，與文獻〔7〕報道一致。這可能與老年人免疫功能低下、反應能力差且并發癥多，對抗癆藥物反應不敏感有關。

因結核分枝桿菌對培養基要求高且培養周期長，且腦脊液離心后行抗酸染色涂片找結核分枝桿菌陽性率極低，臨床上通常依靠臨床表現及實驗室檢查診斷結腦。臨床醫生在診斷過程中常過分依賴腦脊液常規、生化等指標，故易致誤診。老年結腦的預后差，因而早期診斷與治療對預后有著非常重要的作用。Nelson〔8〕認為，延緩抗結核治療將造成78%的患者并發永久性神經損害，而快速抗結核治療僅13%出現并發癥。因此建議臨床醫生對有不典型腦膜刺激癥狀、不明原因發熱特別是午后發熱的老年人，以及既往有結核病史者，應常規行PPD試驗、胸部X線或CT檢查，同時行顱腦CT或MR檢查尋找結核證據，并動員患者腰穿進行腦脊液檢查;對于腦脊液檢查結果不典型者，可反復多次檢查。對疑診結腦患者應及早進行診斷性抗結核治療，從而避免誤診，減少因誤診誤治所致患者死亡或嚴重神經系統損害，減少老年結腦病人的病死率和致殘率。

1 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.第4次全國結核病流行病學抽樣調查報告〔J〕.中華結核和呼吸病雜志，2002;25(1):7.

2 潘惠安，陽國太，林善梓，等.現代結核病學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2000:283-90.

3 王秋梅，陳玉梅，池躍鵬.老年結核性腦膜炎30例分析〔J〕.臨床薈萃，2007;22(14):1032.

4 蒲傳強，吳衛平，郎森陽.神經系統感染免疫學〔M〕.北京:科學出版社，2003;220-4.

5 Kashyap RS，Kainthla RP，Mudaliar AV，el al.Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity:a complimentary tool in the early diagnosis of tuberculous meningitis〔J〕.Cerebrospinal Fluid Res，2006;3:5.

6 Thwaitas G，Fisher M，Hemingway C，et al.British infection society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children〔J〕.J Infect，2009;59(3):167-87.

7 胡 佳，張家堂，郎森陽，等.結核性腦膜炎167例腦脊液分析〔J〕.解放軍醫學雜志，2010;35(5):580-3.

8 Nelson JD.The litigious aspects of meningitis〔J〕.Pediatr Infect Dis J，1985;4(1):4-9.