我院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內感染臨床分析

趙曉輝，李中華

自首次發現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin－resistant Staphylococcus aureus，MRSA)以來，MRSA感染日益增多，越來越受到關注。已有研究證實，在院內鼻腔定植的MRSA能引起嚴重感染，降低MRSA的定植率能減少MRSA感染的發病率[1－3]。快速準確地檢出MRSA并了解其耐藥性，能為臨床預防和監測MRSA的流行、制訂合理的藥物治療方案提供切實可靠的依據。筆者對本院近年MRSA培養陽性的住院患者臨床資料進行分析，并對收集的病原菌進行體外藥物敏感性試驗，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年7月1日至2009年3月1日，我院確診為MRSA醫院感染患者 36例，其中男 25例(69.44%)，女 11例(30.56%);年齡最大83歲，最小23歲，平均53歲;神經系統疾病患者19例，其中以腦外傷最多，有9例，癌癥患者7例，有感染性疾病基礎的患者6例，其他4例不詳;住院天數均大于10 d，平均住院15.67 d，且全部使用兩種或兩種以上抗生素。

1.2 分析方法

依據1990年我國衛生部制定的《醫院感染診斷標準》，回顧性分析我院2008年7月1日至2009年3月1日確診為MRSA感染的患者臨床資料，對患者原發疾病、所在病區、診療經過、誘發因素等資料進行回顧性調查和分析。所有菌株均來源于本院細菌室分離株，抗菌藥物紙片為Oxoid公司產品，藥物敏感性試驗采用Kirby－Bauer瓊脂擴散法。根據臨床和實驗室標準協會(CLSI)標準，用苯唑西林代替甲氧西林測定。若苯唑西林對金黃色葡萄球菌的最低抑菌濃度大于4 mg/L，則定為MRSA菌株，低于此濃度則為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌。按照CLSI的2006年版文獻對結果進行分析判斷。

2 結果

2008年7月1日至2009年3月1日，我院確診為醫院感染金黃色葡萄球菌陽性患者46例，其中36例為MRSA，檢出率達78.26%。36株 MRSA 標本有 69.44%來源于痰液、鼻拭子，5.56%來源于尿液，22.22%來源于傷口分泌物，2.78%來源于血液。由表1可見，36株MRSA醫院感染中存在多重耐藥現象;MRSA對萬古霉素的敏感率仍最高，但較以往報道的100%已有下降[4]。

MRSA分布的病區排在前3位的依次為神經外科11例(30.56%)、普外科 6 例(16.67%)和老年科 5 例(13.89%)。手術后患者標本24例(66.67%)，其中留置導尿者23例，深靜脈穿刺1例。最終36例中7例治愈，17例好轉，未愈1例，放棄治療2例，死亡9例，其中5例直接死于重癥感染。

表1 36株MRSA對10種抗生素的耐藥情況[株(%)]

將首次MRSA培養陽性的送檢日期作為確定醫院感染的分界點，比較醫院感染前后抗生素停用或換藥主要指征的區別，對比抗生素在患者發生醫院感染前后的使用情況。36例患者在確定為醫院感染前經驗性停藥或換藥131例次，確定為醫院感染后根據藥物敏感性試驗結果停用或換藥169例次。將抗生素停用或換藥原因大致分為5種，確定為醫院感染前后抗生素停用或換藥原因見表2。表中癥狀好轉是以體溫下降為主，其他無關原因包括因血糖、電解質紊亂調整補液以及手術停藥等。經統計學分析，醫院感染確定前后停用或換藥原因比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

表2 確定為醫院感染前后抗生素停用或換藥原因比較[例次(%)]

3 討論

醫院感染的病原菌眾多[5]，其中金黃色葡萄球菌占革蘭陽性菌感染之首，而MRSA占金黃色葡萄球菌感染的比例日益升高，了解MRSA醫院感染的臨床影響因素和菌株的耐藥動態，對其積極防治具有重要臨床意義。

本研究表明，我院神經系統疾病患者的MRSA醫院感染發病率最高，一方面是因為神經外科認真實行院內感染傳報工作，上報病例數較多;另一方面是該科室癱瘓患者較多，有較高的易感性。手術、留置導尿、深靜脈留置導管均為MRSA醫院感染重要的誘發因素。有報道顯示，醫院感染患者中62.90%有手術史[6]。而本組資料顯示MRSA醫院感染者的手術率達66.67%，提示MRSA醫院感染與手術操作、細菌對消毒劑的耐藥性增高有關。因而，嚴格遵守無菌操作并盡可能避免有創操作，在預防醫院感染中起主要作用。還有報道稱，發生醫院感染的留置導尿患者繼續保持導尿并予抗生素治療的成功率僅為56%[7]。因此，臨床發現醫院感染患者后，應拔除植入性靜脈穿刺設備和導尿管等，同時應合理使用抗生素。應用抗生素可治療醫院感染，但濫用抗生素也易誘發耐藥株產生。本研究中對患者抗生素使用情況的統計結果表明，目前抗生素用藥尚有一定的盲目性。國內抗生素不合理應用情況較過去已有了很大改善，但仍存在頻繁換藥和療程偏長的問題。單憑經驗用藥，使用抗生素不當也是誘發醫院感染的重要因素之一。

金黃色葡萄球菌的耐藥動態一直為臨床所關注，其中MRSA的流行逐年升高。1961年英國Jevons首次發現MRSA;20世紀60年代中期，歐洲許多國家和加拿大也有發現;至20世紀70年代末，MRSA遍及全世界，導致感染者病死率上升，醫療費用增加，成為全球性問題。但我院MRSA感染發生率為78.26%，較1998年7月至1999年6月全國13家協作單位組成的細菌耐藥性監測研究組(BRSSG)收集2 081株細菌后提出的MRSA檢出率81.8%低，并與非金黃色葡萄球菌醫院感染MRSA檢出率73.45%差異有統計學意義，提示MRSA檢出主要以醫院感染為主，同時說明我院院內感染防治工作開展得比較好。醫院感染MRSA的流行因素是多方面的:患者住院期間長期接受抗生素治療，會誘導耐藥菌產生;與MRSA攜帶者或患者接觸，患者——醫護人員——患者間的傳播，是引起MRSA暴發流行的主要原因;年老體弱或免疫力低下的患者、病情嚴重在急救監護病房的患者、昏迷患者、接受侵入性檢查的患者或外科燒傷患者，均為MRSA易感人群。也有報道表明，英國MRSA流行已向社區感染化、低齡化方向發展，MRSA感染人群中16歲以下且為社區感染者的檢出率為62%。

本研究分析了MRSA對常見10種抗生素的耐藥情況，顯示對苯唑青霉素的耐藥率高達100%，對青霉素、氨芐青霉素、紅霉素、阿莫西林、慶大霉素的耐藥率均在50%以上，僅萬古霉素、丁胺卡那霉素、諾氟沙星對MRSA有較強的抗菌活性，是治療MRSA的首選藥。MRSA是醫院感染的重要病原菌之一，其特點是除對甲氧西林耐藥外，往往還表現出對其他多種抗菌藥物的多重耐藥性，造成臨床治療困難，極易引起感染的暴發流行，其死亡率可高達50%。鑒于目前國內MRSA感染的增加，預防和控制MRSA感染應得到臨床的重視，強化抗生素合理使用的管理，并加強MRSA的監測。苯唑青霉素與甲氧西林對檢測MRSA相關性好，同時苯唑青霉素更容易獲得和保存，所以可用苯唑青霉素紙片作為鑒定MRSA的表現試劑。掌握各種細菌耐藥情況和院內感染情況，可促使臨床合理選用藥物，有效控制院內感染;因MRSA還可以成為醫院病房的常駐菌，在患者和醫務人員中不斷傳播，故應重視對MRSA感染者采取隔離，控制傳播途徑，對醫護人員的手指、醫療器械、環境應經常監測，并徹底消毒、清洗。

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