形狀記憶合金弓齒固定器單獨或輔助治療骨盆骨折

王志烈,謝金元,梅海龍,王軍海,鄔守凱

(湖北省荊門市第一人民醫院骨科,湖北 荊門 448000)

骨盆骨折是一種嚴重的創傷,具有死亡率高、并發癥多等特點,在治療上有一定的難度。既往多采用保守治療,但致殘率可高達 50%～60%[1]。自 20世紀 80年代以來,國內外學者多數主張采用切開復位內固定,并取得了良好的治療效果。內固定器械常為重建鈦板等,但在固定時必須對鈦板進行塑形,既繁瑣又影響鈦板的強度。近年來隨著新材料的不斷出現及工藝技術水平的提高,內固定器械及固定方式亦呈多樣性發展。我院自 2002年 3月至 2009年 12月對 43例不同類型骨盆骨折,嘗試采用鎳鈦形狀記憶合金弓齒固定器單獨或輔助固定,臨床療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 43例 ,其中男 31例 ,女 12例 ;年齡21～ 50歲,平均 33.4歲。交通事故傷 34例,墜落傷 6例,壓砸傷 3例。均為閉合性骨折,合并休克 5例,腦外傷 2例,脾破裂 3例,肝破裂 1例,腸破裂 2例。本組患者術前常規拍攝骨盆前后位片、閉孔斜位片及髂骨斜位片,部分患者行骨盆CT三維重建。按 Tile(1988)改良分類法分類,本組 A型 (A2型 )5例,B型 11例(B1型 6例,B2型 5例),C型 27例(C1型9例,C2型 11例 ,C3型 7例)。傷后距手術時間 1周內手術者21例 (其中 A型 5例 ,B型 6例 ,C型 10例 ),2～3周內手術者 17例(其中 B型 5例,C型 12例),3周以后手術者 5例(C型 5例)。內固定材料全部采用鎳鈦形狀記憶合金弓齒固定器。

1.2 治療方法 B1型骨折常規行骨盆兜帶懸掉牽引。 B2型骨折,則行伸髖位下肢皮牽引。C型骨折且垂直移位程度較大者,行下肢骨牽引。對無復合傷者,1周內手術,而合并臟器損傷者,則先行相關專業處理,待生命體征穩定后盡早手術,一般手術時間在傷后 2～3周,部分患者手術時間在 3～ 4周。

手術采用連續硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。對于A、B型骨盆骨折,或部分 C1、C2型骨盆骨折 ,采用仰臥位,患側臀部墊高 40°左右,沿髂嵴切開自髂骨內板進入(A型),或恥骨上入路 (B型)、髂腹股溝入路(B型、C1、C2、C3型),而對于部分 C3型骨折須前后聯合入路,后方入路一般采用Kocher-Langenbeck入路 ,體位則采用 60°側仰臥位。在充分暴露骨折后,直視下復位,先以骨盆復位器械臨時復位固定,在骨折線的兩側選擇固定點,兩點間距應大于形狀記憶合金弓齒固定器弧臂的記憶間距(一般為 3～ 40 mm),選擇合適的弓齒固定器,于 0～ 5℃鹽水中撐開,安裝固定,再以 37℃左右溫鹽水浸泡使其復原。對于同一區域粉碎性骨折及長斜形骨折,則須聯合重建鈦板固定。 43例患者中,單純以弓齒固定者 30例,聯合重建鈦板固定者 13例 (B型 4例,C型 9例)。最后 C型臂 X線機透視復位情況。

術后常規放置負壓引流管 1～2根,引流 48～72h,并給予全身廣譜抗生素治療。術后第 1天即開始行下肢肌肉的等長收縮及主動屈伸踝關節等功能訓練,防止深靜脈栓塞并減輕下肢水腫。若為 A、B型患者,術后無需下肢皮牽引或骨牽引,3～ 7 d后可行髖、膝關節主動功能鍛煉;而對于 C型骨折患者,術后應適當輔以皮牽引或骨牽引 3～ 4周,同時行相應的功能鍛煉。

2 結 果

所有患者獲得 8～ 15個月(平均 11.3個月)隨訪。術后常規拍攝骨盆前后位片、閉孔斜位片及髂骨斜位 X線片,來判斷骨折復位情況。 43例患者中 30例達解剖復位(其中 A型 5例 ,B型 8例,C型 17例),10例復位滿意 (其中 B型 3例,C型 7例),2例復位基本滿意(C型),1例復位欠佳(C型)。 6例下肢不等長,其中 3例短縮小于 0.5 cm,2例短縮0.5～ 2.0 cm,1例短縮大于 2.0 cm。9例活動后偶感髖部不適,但髖關節功能正常,2例行走時感髖部疼痛不適,髖關節功能稍受限,1例行走時即感髖部疼痛,髖關節功能受限。所有骨折全部愈合,愈合時間 6～ 8周(平均 6.3周)。無內固定脫出、折斷,無感染,傷口一期愈合。按劉利民等[2]評定標準評定療效 (優:解剖復位,術后無痛,肢體等長 ,行走自如,髖關節活動正常;良:復位滿意,術后偶感疼痛,肢體短縮小于0.5 cm,行走正常 ,髖關節活動正常;可:復位基本滿意 ,術后輕、中度疼痛,快行困難,肢體短縮 0.5～2.0cm,髖關節活動稍受限;差:復位不滿意,疼痛明顯,行走困難,肢體短縮大于等于 2.0 cm,髖關節活動受限)。本組優 31例,良 9例,可 2例,差 1例 ,優良率 93%。 典型病例圖片資料見圖 1～ 6。

圖1 Tile A型骨盆骨折術前 X線片

圖2 Tile A型骨盆骨折內固定術后X線片

圖3 Tile C型骨盆骨折 術前 X線片

圖4 Tile C型骨盆骨折內固定術后 X線片

圖5 Tile C型骨盆骨折術前三維重建 CT片

圖6 Tile C型骨盆骨折內固定術后 X線片

3 討 論

3.1 鎳鈦形狀記憶合金弓齒固定器在骨盆骨折中的應用及優點 骨盆骨為不規則的扁狀骨,骨盆骨折后,傳統的內固定器械為重建鈦板,在固定時須根據不同類型、不同部位骨折進行鈦板塑形,既繁瑣又影響鈦板的強度。因此,尋找一種即簡單、固定又牢固可靠的固定器,成為臨床關注的重點。

醫用鎳鈦合金是一種在特定溫度下對形狀具有特殊記憶功能的合金材料,其變形溫度為 0～5℃,恢復溫度為 37～45℃。現有的研究表明,鎳鈦合金具有強度高、抗彎抗扭轉作用強、耐疲勞、耐腐蝕、無毒及組織相容性好等優點。其作用原理即是利用記憶合金隨溫度改變產生的回復力,這種回復力足以對抗肌肉的張力,在整個骨折愈合過程中使骨折斷端間產生動態的、持續的壓應力,增強骨折間的把持力,使骨折端獲得足夠的穩定性,從而達到固定作用。依此特性,目前已設計出不同類型的固定器,并在臨床骨科得到了充分的應用。

弓齒固定器,即為其中一種,但更多應用于髖臼骨折的輔助固定[3],王愉思等[4]將其與重建鋼板聯合應用于髖臼骨折的治療,亦取得了良好的治療效果。受此啟發,我們嘗試采用鎳鈦形狀記憶合金弓齒固定器,單獨或聯合重建鈦板固定不同類型骨盆骨折,取得了良好的治療效果。本組骨盆骨折患者共 43例,其中 A型 5例,B型 11例,C型 27例,單純以弓齒固定者 30例,聯合重建鈦板固定者 13例(B型 4例,C型 9例),總優良率 93%。筆者認為,采用弓齒固定器單獨或聯合重建鈦板固定不同部位、不同類型骨盆骨折時,具有傳統單一內固定器無法比擬的優越性。a)操作簡單,弓齒固定器勿須塑形,將復雜的固定變為簡單的安裝;b)固定牢固可靠,由于持續的自加壓功能,增強了骨折斷端間的把持力,從而增強了固定的牢固性,同時力臂倒鉤形設計增強了固定齒與骨之間的摩擦力,有效地防止內固定器脫出。本組治療 43例,術后無內固定脫出;c)適應性好,對不同類型、不同部位骨盆骨折均可應用,從本組的應用看,其對 A、B、C3型骨折均可應用;d)促進骨折愈合,由于其獨特的自加壓功能,在整個骨折愈合過程中產生持續的壓電效應,這種壓電效應不僅能加快骨愈合,而且有利于骨膠原纖維的重建[5],在整個骨折愈合過程中無不良應力作用。戴戎等[6,7]研究均證明采用形狀記憶合金固定器固定骨折,能促進骨折愈合。本組固定 43例,骨折愈合時間 6～ 8周。

3.2 操作注意事項 采用弓齒固定器固定骨盆骨折,除遵循常規手術操作原則外,還須注意下列操作要點。a)該固定器在單獨使用時,其抗彎及抗扭轉功能較差,因此應盡量采用多點、多面三維立體固定,且內固定器固定方向應與骨折面呈垂直關系,以增強骨界面間的把持力,方能保證固定的牢固性,避免后期再移位;b)固定點間距應大于弧臂記憶間距,此舉才能保證持續的自加壓功能充分發揮,從而在骨折間產生持續的壓應力,以利于骨折生長;c)由于該固定裝置是利用記憶合金在恢復母相時產生的回復力來對抗張力、增強骨界面間的把持力而達到固定作用,因此,在回復力的作用下骨界面間的相對穩定性至關重要。同一區域粉碎性骨折及長斜形骨折,其骨界面間的穩定性相對較差,不適合單獨使用弓齒固定,可聯合使用鈦板先固定骨界面間穩定性較差的骨折部分,再輔以弓齒固定骨界面間穩定性相對較好的骨折部分。本組 43例中有 13例聯合應用重建鈦板,效果良好,術后隨訪,亦未發現明顯不良反應;d)目前,大多數學者對手術時機的選擇,均認為應在傷后 5～7 d進行 ,我們亦認同此觀點,但對于超過 3周的陳舊性骨盆骨折患者,治療上仍需積極主動,對于復雜的 C型骨折,手術時須采用前后聯合入路,在充分暴露骨折后,盡量充分松解周圍軟組織進行固定。本組 5例 C型骨折,由于合并嚴重的復合傷致手術時間推遲到傷后 3周進行,其中 2例復位滿意,2例復位基本滿意,1例復位欠佳。因此,筆者認為,對于無復合傷的患者,手術宜在傷后 5～ 7d進行 ,有復合傷的患者,應適當推遲手術時間,待相關損傷經過治療、生命體征穩定后,再進行手術,一般可在 2～ 3周內進行,部分合并嚴重復合傷的患者,盡管錯過了最佳手術時機,但在治療上仍須積極,同樣可取得良好的治療效果。

[1]裴國獻.骨盆骨折的診療進展 [J].中華創傷骨科雜志,2001,3(2):81-84.

[2]劉利民,雍宜民,沈惠良.不穩定型骨盆骨折骨外固定技術的應用 [J].中華創傷雜志,2000,16(1):10.

[3]張春才,許碩貴,王家林,等.髖臼骨折記憶合金三維內固定系統的設計與臨床應用 [J].中華骨科雜志,2002,22(12):709-713.

[4]王愉思.重建鋼板聯合記憶合金騎縫釘治療髖臼骨折[J].中華創傷骨科雜志 ,2007,9(2):105-108.

[5]康慶林,張春才,高堂成.天鵝記憶接骨器對長骨干骨折愈合的影響[J].中華骨科雜志,2004,24(2):113-118.

[6]戴克戎,倪誠,吳小濤,等.形狀記憶鋸齒臂環抱器內固定器的實驗研究與臨床應用 [J].中華外科雜志,1994,(32):629-632.

[7]肖良寶,李佛保,楊忠漢,等.鎳-鈦記憶環抱器治療四肢骨折 [J].中華創傷雜骨科志,2003,5(2):109-111.