微創鎖定加壓鈦板固定治療脛骨遠端骨折探討

王立新,張曉敏,崔海文,李莉,王旭華

(山西省長治市人民醫院骨一科,山西 長治 046000)

小腿遠段周圍軟組織相對緊張薄弱,傳統的切開復位內固定術對于脛骨遠端骨折不僅創傷較大,而且常常出現切口一期關閉困難、局部軟組織壞死及骨折延遲愈合等嚴重并發癥。我們采用微創鎖定加壓鈦板固定治療脛骨遠端骨折 23例,優勢明顯,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例為我們 2006年 12月至 2010年 5月收治的脛骨遠端骨折患者。本組均為閉合性骨折,男 19例,女 4例;年齡 23～65歲,平均 31歲。 致傷原因:交通傷 11例,墜落傷 7例 ,跌傷 4例,壓傷 1例。 AO分類,A1型 5例,A2型 7例,A3型 4例,B1型 4例 ,C1型 3例。接受手術時間:傷后 6～ 18 h,平均 12 h。

1.2 手術方法 患者平臥于可透視手術床,根據脛腓骨骨折情況決定手術順序,如果腓骨簡單骨折或粉碎不嚴重,則先行腓骨切開復位內固定,恢復肢體長度;如果腓骨骨折嚴重,無法維持正常長度,則先固定脛骨遠端骨折,然后再固定腓骨。對于脛骨遠端骨折,可從內踝向上做 3～ 5cm縱切口,顯露脛骨遠端內側面,骨膜剝離子沿脛骨內側向近端潛行剝離,形成皮下組織間隧道。對關節面骨折,先行撬撥復位,C型臂透視證實關節面恢復平整位線良好,用克氏針臨時固定,將接骨板從內踝切口向近端插入,在接骨板近端做 2～4 cm切口,顯露近端部分釘孔,也可用相同的解剖鋼板于皮外準確定位釘孔,骨折遠端用 1枚普通螺釘固定,間接復位技術進行復位,必要時可做小切口輔助復位,再固定骨折近端,C型臂透視證實骨折與接骨板的位置良好,套筒保護鉆孔,擰入鎖定螺釘,一般遠近端至少擰入 3枚以上的固定螺釘,關閉切口。極少患者可依據皮膚軟組織及骨折情況取脛骨前外側切口,鋼板固定于脛骨外側。

1.3 術后處理 本組患者術后均未進行外固定。術后第 2天即開始肌肉收縮及不負重關節功能鍛煉,術后骨痂出現后開始部分負重,骨折愈合后開始完全負重。

2 結 果

手術切口均一期愈合,未行延期關閉切口。術后腫脹消退時間平均 2.5d。 23例患者均獲隨訪,時間為 6～18個月,平均 12個月;術后定期復查 X線片,骨痂出現時間平均 9周;骨折愈合時間平均 15周;患肢無成角畸形,旋轉和短縮情況。采用 Pilon骨折臨床結果評定標準進行評價,優 20例,良 2例,可 1例 ,優良率 95.6%。未發生切口愈合不良甚至皮膚壞死、感染、骨外露、骨折延遲愈合和不愈合等并發癥,典型病例影像學資料見圖 1～2。

3 討 論

3.1 脛骨遠端骨折的血供特點及治療難點 脛骨的血供有10%來自骨膜,其余 90%來自骨髓血管[1]。脛骨下段周圍組織緊張且薄弱,血供差 ,骨折后軟組織損傷也較嚴重,骨折的節段中滋養動脈遭到破壞,骨膜的血供顯得尤其重要。骨折遠端多為松質骨,長度較短,髓內釘固定雖然對骨折塊的血運破壞相對較小,但對遠折端固定效果差。外固定架也有釘道感染、松動,生活不便等許多不足之處。傳統接骨板技術手術操作不僅切口長,而且切開或剝離骨膜,更加影響骨折部的血供,可導致骨折延遲愈合和不愈合發生。同時術中常因腫脹加重,局部張力過大導致切口一期關閉困難,從而行減張切口或延期關閉切口。術后腫脹消退緩慢,易出現切口愈合不良甚至壞死,骨外露、感染、骨折延遲愈合甚至不愈合等并發癥。

圖1 脛骨遠端骨折術前 X線片

圖2 微創鎖定加壓鈦板固定術后 X線片

3.2 國內外微創接骨板固定技術的應用及經驗 國外有學者認為[2],切口并發癥主要取決于 3個因素:一是骨折類型,二是軟組織損傷程度,三是手術方法。由于第一、二點客觀因素,是無法改變的,減少切口并發癥的唯一途徑就是改進手術方法。隨著微創和生物學固定理念的提出,強調骨折治療要重視骨的生物學特性,保護骨生長發育的正常生理環境及骨的血液供應。 20世紀 90年代末 Krettek等[3]提出了微創接骨板固定技術,可以避免直接暴露骨折部位,維持骨折適當程度穩定的固定,保留骨折周圍的血運,提供骨折愈合更好的生物學環境。Hlefet等[4]進一步驗證了肌下接骨板的插入和經皮 /肌螺釘固定技術的安全性,要求盡可能的減少手術造成的軟組織損傷及血運的破壞。 Farouk等[5]在對股骨骨折手術切口的研究中發現,微創技術對骨膜和髓腔血液供應的損害比傳統入路要小得多。認為皮下鋼板置入并不會對骨骼的穿支動脈和營養血管產生危害,骨膜與骨髓有良好的血流灌注,而切開復位鋼板內固定對骨骼的穿支動脈血流干擾達 86%[6]。

目前,國內外采用微創鋼板固定技術治療脛骨、股骨粉碎性骨折取得了良好的臨床效果[7-10]。微創技術由于局部血供影響小,最大化地保留了皮層下血管和骨膜,利于靜脈回流,因此術后腫脹輕消退快,少有傷口及骨不愈合等并發癥發生。

3.3 微創技術結合鎖定加壓鈦板應用的優勢 隨著鈦及鈦合金在醫學上進一步應用,其在生物力學及組織相容性等方面的優勢明顯。鎖定加壓鈦板結合應用微創技術彰顯以下優勢:a)切口小,符合美學觀點,對皮層下血管的有效保護,使得術后腫脹輕且消退快,避免了切口并發癥發生。b)不剝離骨膜,同時鋼板與骨面不產生壓力,避免了骨折部血運的進一步破壞,有利于骨愈合。c)鎖定板技術相當于內置的外固定架,屬于彈性固定,符合生物學固定原則。鈦合金與骨質的彈性模量相近,有利于刺激骨折端骨痂生長。d)材料為鈦合金,生物相容性好,且可以永久存于體內。 e)解剖設計合理,與脛骨遠端骨面相貼合,一般無需預彎鋼板。遠端鎖定孔角度與關節面平行,有效避免關節面損傷。f)鎖定螺釘和接骨板通過角穩定結合,可以視作一個內固定支架,自鎖螺釘從不同的角度對脛骨遠端進行固定,可以減少骨折塊的再移位和松動,避免松質骨塌陷的情況發生。g)便于基層醫院掌握應用。

盡管如此,對于伴有嚴重關節內骨折的脛骨遠端骨折,AO分類屬 B2、B3、C2、C3型骨折,因關節面復位的難度較大,單純應用本術式仍有局限性。但我們認為微創鎖定加壓鈦板固定術仍不失為治療脛骨遠端骨折最有優勢的手術方法之一。

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