后路椎間融合術治療伴失穩的腰椎間盤突出癥

尹志平,鄭明鋒,劉建衛,黃培祥,陳志厚,黃柏通

(廣東羅定市中醫醫院脊柱科,廣東 羅定 527200)

伴腰椎不穩的腰椎間盤突出癥較多見,治療也比較棘手,療效不一。我院自 2007年 1月至 2009年 12月采用后路單枚可膨脹式椎間融合器 B-Twin椎間融合治療伴腰椎不穩的腰椎間盤突出癥患者 26例,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 17例,女 9例;年齡 36～ 65歲,平均 52歲。病程 8個月～10年。均有不同程度腰痛、下肢放射痛和肢體麻木感或伴有相應肌力減弱,癥狀以一側為主,接受過 6個月以上的藥物、物理治療等保守治療,癥狀無明顯緩解。所有患者均行腰椎正側位和過屈過伸動力位 X線片、CT或MRI檢查或脊髓造影檢查 ,均為單一節段病變,L3～44例,L4～514例,L5S18例。中央型突出 8例,后外側型突出18例;同時合并有側隱窩狹窄 13例。腰椎正側位 X線片均顯示病變節段椎間隙高度大于 5 mm,腰椎過屈過伸側位片測量 10例相鄰椎體水平移位大于等于 3 mm,16例角度變化大于等于 11°。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉,俯臥位。C型臂X線機透視確定手術椎間隙,在病變椎間隙平面后正中線處行長 3～ 4 cm縱切口,逐層切開皮膚、皮下組織,保留棘上韌帶和棘間韌帶,剝離有癥狀側椎旁肌,暴露椎板及相鄰關節突關節。刮匙剝離一側上位椎板下方黃韌帶,咬除黃韌帶并適當咬除上位椎板下緣及關節突內側緣骨質,顯露硬膜外腔、神經根,用神經根拉鉤將神經根拉向內側,充分顯露椎間盤?！翱凇弊中颓虚_纖維環和后縱韌帶,用髓核鉗盡量摘除椎間盤組織,依次使用 7～ 11號槽刀 (根據實際情況,可用到 13號 )擴大椎間隙及刮除上下椎的軟骨板及椎間盤組織,直到上下椎體表面滲血,保留完整的骨性終板。所有患者均進一步行側隱窩和神經根管探查,若存在狹窄則予以擴大減壓側隱窩和神經根管。用試模測試椎間高度,選取合適型號的融合器。將取下的椎板及關節突骨修剪成細小骨粒,用植骨漏斗植入椎間隙(若不足,酌情加入同種異體松質骨 )。用植骨器夯實后,將 1枚 B-Twin融合器斜向(與矢狀面成 30°～45°角),手把順時針擰入,B-Twin原始柱狀膨脹成齒狀狀態,且呈前高后低的楔形狀態,透視確認位置良好,前方不超過椎體前緣,后方距椎體后緣 3mm,盡量位于椎間隙中央,融合器完全膨脹后去除安裝手柄。再次檢查神經無壓迫,B-Twin融合器后方椎間隙入口處填塞團狀明膠海綿,以防骨粒后移進入椎管,置膠管引流,關閉切口。

1.3 術后處理 術后 2 d拔除引流管,抗生素應用 3～7 d。術后 1 d開始下肢直腿抬高功能鍛煉,1周后佩戴腰圍下床活動,腰圍保護 3個月,5個月內避免重體力勞動。

1.4 療效判斷 椎體間植骨融合判斷標準參考邱勇[1]所提的標準:椎間隙高度得以維持,植骨塊與上下椎體有骨橋連接,融合器周圍或椎體前部有骨橋連接上下椎體,椎體間植骨密度無下降,過屈過伸動力位 X線片上下椎體相對運動小于 5°,或植骨塊周圍無線性透明帶癥狀。臨床癥狀改善標準如下。優:癥狀完全消失,正常生活和工作;良:癥狀基本消失,偶有腰腿痛;可:癥狀體征較術前明顯改善,仍有腰部脹痛;差:癥狀體征無改善,或短期改善但又很快復發。

2 結 果

26例均獲隨訪,隨訪時間 6個月～ 3年,平均 1.6年。無感染、血腫、神經功能損傷及融合器脫落等并發癥。所有病例原有癥狀得到緩解,其中 18例癥狀完全消失;6例癥狀基本消失,偶有腰部脹痛;1例腰腿痛術后 1周起床活動后腰腿痛癥狀復發,可能為早期手術在融合器后方椎間隙入口處未填塞團狀明膠海綿、骨粒脫落壓迫所致,由于患者拒絕手術而未行再次手術治療,經理療、對癥處理有所緩解;1例出現融合器在椎間隙內前端向患側移位,出現腰痛加重,經臥床制動 3個月,6個月后復查椎間融合器位置良好,植骨已融合,腰痛消失。本組優 18例 ,良 6例 ,可 1例,差 1例,優良率為92.3%。所有病例椎間植骨均獲得愈合。典型病例圖片資料見圖 1～ 4。

3 討 論

圖1 術前 X線片示 L3～4椎間隙角度變化大于等于 11°

圖2 腰部脊髓造影和 CT示 L3～4段硬膜囊及右側神經根受壓

圖3 術后 1個月正側位 X線片示融合器位于椎間隙中央,周圍植骨充分

圖4 術后 18個月正側位 X線片示融合器位于椎間隙中央,融合器輕度陷入椎體終板,融合器與上下相鄰終極間無透亮 X線區,相應節段椎間隙前緣及側方均有骨橋形成

伴腰椎不穩的腰椎間盤突出癥行單純的開窗減壓髓核摘除術,勢必會加重椎體間不穩,必須同時進行適當的固定或融合。傳統手術行椎間植骨加椎弓根釘固定可以獲得較高的融合率,但手術創傷大、手術時間長。內固定的目的是為了融合,重建脊柱的穩定性,減輕或消除患者的疼痛,并防止脊柱畸形的進一步發展?，F代外科的發展趨勢是手術的微創化,微創脊柱內固定技術也取得了較大的發展。B-Twin實質就是一種通過微創方法植入的“cage”,能以最小的創傷達到病變節段融合的目的。

3.1 單枚 B-Twin椎間融合術的可行性 椎間融合術是公認的治療伴腰椎不穩腰椎間盤突出癥的有效方法,對于椎間融合術是否必須有內固定仍存在一定爭議。國外有學者[2]通過回顧性研究得到的結論是使用內固定可能導致過多的負荷集中,致使相鄰節段運動范圍增加,從而加速其退變;并指出采用有內固定的減壓與融合會有更好的融合率,但對預后沒有確定的改善,且增加了手術費用和并發癥。而無內固定的減壓與椎間融合,操作簡單,并發癥也少[3]。因此,他們主張非內固定椎間融合,且臨床證實是可行的。B-Twin是一種通過微創方法植入的“cage”,其制作材料是鈦合金 ,生物相容性好 ,且抗壓和抗折強度高。 Folman等[4]測試了 B-Twin椎間融合器置入后的生物力學參數,單枚 B-Twin抗拔出力和最大抗壓力為(2660±483)N和(4313±420)N。結果證實在 B-Twin椎間融合器置入后到獲得骨性融合的時間內,足以承受日?；顒拥妮d荷而不至于發生融合器移位和下沉。說明這種融合器可以承受日常活動和逆移行的負荷。我院采用后路單枚 B-Twin椎間融合術治療伴腰椎不穩的腰椎間盤突出癥患者 26例,優良率為 92.3%。所有病例椎間植骨均獲得愈合。

3.2 單枚 B-Twin椎間融合術的優點 a)創傷小,手術中僅須適當擴大開窗范圍及單側部分小關節突,較大限度地保留了脊柱結構的穩定性。b)可同時恢復椎間隙高度和腰椎生理曲度?？膳蛎浭阶甸g融合器 B-Twin體積小 ,膨脹前直徑僅為5 mm,長度為 22～ 30 mm,可柱狀置入大于 5 mm的椎間隙,膨脹后呈前高后低的楔形,最大可達 15 mm,在恢復椎間隙高度的同時又恢復了腰椎生理曲度;型號的選擇更個性化。而普通 cage須在椎弓根釘的幫助下方可達到此效果,但創傷大、費用高。c)膨脹后的 B-Twin與骨性終板間為點狀接觸,其尖端嵌入骨性終板內,且呈前高后低的楔形,可有效防止融合器滑脫、移位,避免損傷神經、血管。d)由于對腰椎后部骨性結構、韌帶損傷較小,可利用“撐開-壓縮張力帶”效應提供術后即刻穩定性[5]。

3.3 單枚 B-Twin椎間融合術的操作體會 a)由于為單枚B-Twin椎間融合,無椎弓根釘內固定,術中減少腰椎后部骨性結構尤為重要,需切除一側小關節突的內側部分時,為維持脊柱的穩定性至少應保留上關節突外側的 1/3[6]。b)要充分結合影像學檢查選擇融合器的類型和大小。過小的在術后容易出現滑脫、移位,過大的在術后易出現椎間隙塌陷 ,為增加脊柱穩定性,最好選擇略大型號的 B-Twin椎間融合器。對于終板夾角較大者,特別是 L5S1椎間隙,要注意椎間隙前緣和后緣的高度比,而 B-Twin融合器膨脹后雖呈前高后低的楔形,同一型號的 B-Twin膨脹后前部與后部的大小比例是固定的。因此,若椎間隙前緣和后緣的高度比較 B-Twin融合器膨脹后前緣和后緣的高度比大者,行 B-Twin椎間融合時,最好加椎弓根釘內固定,否則,容易在椎間隙內形成“蹺蹺板”作用。本組有 1例就屬此情況,術后出現融合器在椎間隙內前端向患側移位,出現腰痛加重,經臥床制動 3個月,6個月后復查,椎間融合器位置良好,植骨已融合 ,腰痛消失。 c)由于植骨粒細小,即使術中予以植骨器夯實,術后也難免植骨粒脫落椎管,引起神經痛。因此,術畢時 B-Twin融合器后方椎間隙入口處填塞團狀明膠海綿,以防骨粒后移進入椎管。本組有 1例腰腿痛術后 1周起床活動后腰腿痛復發,可能為早期手術在融合器后方椎間隙入口處未填塞團狀明膠海綿、骨粒脫落壓迫所致,由于患者拒絕手術而未行再次手術治療,經理療、對癥處理有所緩解。 d)由于 B-Twin融合器膨脹后與骨性終板為點狀嵌入性接觸,肥胖者及骨質疏松者皆不適宜用。

3.4 適應證 可膨脹式椎間融合器 B-Twin主要用于 L2～S1間的腰椎融合術,適用于腰椎病變節段椎間隙高度大于 5 mm以下的腰椎退變疾病:退行性腰椎間盤突出伴腰椎不穩者;單節段腰椎不穩者;Ⅰ度以內的假性腰椎滑脫癥。對于雙側開窗減壓或兩節段以上單側開窗減壓同時置入單枚 BTwin進行椎間融合是否可行仍需進一步研究觀察。術中需切除椎間小關節突和一側椎板或行全椎板切除,脊柱穩定性遭到破壞者,建議加椎弓根釘內固定。

[1]邱勇,唐天駟.經椎體間金屬支架腰椎融合術 [J].中華骨科雜志,1998,18(4):236-239.

[2]Etebar S,Cahill DW.Risk factors for adjacent-segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability[J].J Neurosurg,1999,90(2):163-169.

[3]Phillips FM.The argument for noninstrumented posterolateral fusion for patients with spinal stenosis and degenerative spondylolisthesis[J].Spine,2004,29(2):170-172.

[4]Folman Y,Shabat S,Gepstein R.B-twin expandable spinal spacer for posterior lumbar interbody stabilization:mechanical testing[J].J Surg Orthop Adv,2006,15(4):203-208.

[5]Goh JC,Wong HK,Thambyah A,et al.Influence of PLIF cage size on lumbar spine stability[J].Spine,2000,25(1):35-39.

[6]Postacchini F.Manangement of lumbar spinal stenosis[J].J Bone Joint Surg(Br),1996,24(8):1043-1047.