后路截骨矯形內固定治療胸腰段陳舊骨折合并后凸畸形

童杰 ,劉社庭 ,劉曉嵐 ,房佐忠,譚震 ,胡文軍 ,蘭圖

(湖南省郴州市第一人民醫院脊柱外科,湖南 郴州 423000)

胸腰椎骨折的患者,經過不正確的治療或者術后處理,晚期常遺留局部后凸畸形,并可導致嚴重背部疼痛和神經功能損害,且影響美觀。此類患者通常病程較長,后凸畸形僵硬,保守治療無效,手術治療難度較大。 2003年 7月至 2010年 7月,我科采用后路截骨矯形內固定術治療胸腰段陳舊性骨折導致后凸畸形共 31例,取得較好臨床效果,現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本科自 2003年 7月至 2010年 7月采用后路截骨矯形內固定術治療胸腰段陳舊性骨折并后凸畸形患者 31例 ,其中男 21例,女 10例;年齡 32～ 59歲 ,平均 41.8歲,病程 6個月～12年。本組病例排除新鮮壓縮或爆裂骨折導致局部后凸畸形者。8例患者曾接受后路椎板切除手術治療。所有患者術前均行 X線(正側位和動力位)、CT三維重建、M RI檢查,確定頂椎位置,測量脊柱后凸 Cobb角,觀察脊髓受壓情況。術前后凸 Cobb角 28°～ 53°,平均 39.6°。后凸頂椎位于 T114例,T129例,L113例,L25例。 27例有不同程度腰背痛癥狀,術前平均視覺模擬疼痛(visual analogue scale,V AS)評分 7.1分。26例有不同程度神經損害癥狀,10例出現括約肌功能障礙,神經功能日本骨科協會(Japanese orthopadeics association,JOA)評分為 13.6分。

1.2 手術方法 患者采用氣管插管全身麻醉,俯臥于帶腰橋的脊柱外科手術床,備自體血回輸裝置。采用標準后側入路,顯露病椎及鄰近上下各 2個節段椎體雙側椎板及關節突,先在病椎上下各 2個椎體雙側椎弓根置入長度合適的 8枚椎弓根螺釘。在一側安裝連接棒臨時固定,以病椎雙側橫突連線為中心,切除病椎棘突、相鄰的棘上、棘間韌帶,椎板咬骨鉗咬除病椎及上下各 1個椎板及黃韌帶,至雙側關節突,顯露硬脊膜及神經根,予以保護。在橫突根部鑿斷橫突,根據術前后凸 Cobb角確定的截骨角度,用骨刀截除小關節、椎弓根大部分,如果術前 M RI顯示以椎間盤壓迫為主,需將椎間盤一并切除。用刮匙刮除椎體內松質骨,保留椎體后緣骨皮質的完整,骨刀鑿除椎體側方皮質骨,使用專用的椎體后緣處理器將椎體后緣皮質骨敲入椎體內,完成一側截骨。更換臨時固定的連接棒位置后同法行對側截骨,至此完成脊髓 360°減壓。放下腰橋,安置好連接棒后鎖緊螺釘,使截骨面對合。將其余碎骨植入橫突間和截骨處椎體兩側,放置引流管后關閉傷口。

1.3 術后處理 術后常規給予抗生素預防感染,必要時輸血,24～ 48 h根據引流量拔除引流管。術后 10 d拆線,在胸腰骶支具保護下起床活動。

1.4 隨訪評價及統計分析方法 所有患者術后 1周內及術后 3個月、6個月、1年定期復查 X線片。觀察評價術前術后及隨訪時 Cobb角、V AS評分和神經功能 JOA評分,了解植骨融合情況及內固定是否松動、斷裂等。使用 SPSS13.0軟件包進行統計學分析,手術前后及隨訪時數值均采用配對 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術時間 160～240min,出血量 1000～ 2400mL。無死亡病例。所有患者傷口均一期愈合,無傷口感染、腦脊液漏、神經損傷加重等并發癥。所有患者均獲隨訪 ,隨訪時間 6～ 62個月,平均 20個月。術后內固定位置良好,未發現松動、斷裂。術后 6個月植骨融合良好,無假關節形成及明顯矯正丟失。26例合并神經損害的患者中 23例有不同程度神經功能恢復,7例括約肌功能障礙的患者獲得不同程度的改善。術前、術后 6個月及末次隨訪時 Cobb角、VAS評分和神經功能 JOA評分見表 1。

表1 術前術后及隨訪結果比較()

表1 術前術后及隨訪結果比較()

典型病例為一女性患者 ,陳舊性 L1～2骨折并后凸畸形,手術前后影像學資料見圖 1～ 4。

圖1 術前側位 X線片示后凸 Cobb角 33

圖2 術前 M RI示椎管內碎骨塊占位

圖3 術后正側位 X線片示后凸 Cobb角 10°

圖4 術后 1年X線側位片示后凸 Cobb角 10°

3 討 論

胸腰椎陳舊性骨折導致的晚期后凸畸形患者臨床并非少見。早期未經治療、漏診或者治療不當,如過早負重、手術減壓不徹底、植骨不充分、內固定選擇不當是導致后凸畸形的主要原因[1]。此類患者后凸畸形通常比較僵硬,并可造成神經功能損害和嚴重的腰背部疼痛,保守治療不能矯正畸形,因此療效較差,通常需手術治療[2]。手術干預的目的在于穩定病變節段,緩解疼痛,重建脊柱矢狀面平衡,解除壓迫,盡可能恢復神經功能。目前公認的手術指證是:a)背部疼痛明顯,保守治療無效;b)神經損害癥狀進行性加重或有嚴重椎管狹窄者;c)后凸畸形 Cobb角大于 20°或進行性加重;d)對外觀要求較高,要求矯形[3]。

具體的手術方式目前尚有一定爭議,早期大多數學者一般選擇前路或者前后路聯合手術,認為前路減壓更加直接、徹底[4]。然而,前路手術的缺點在于手術創傷較大,出血多,傷椎顯露較困難;膈肌腳切斷后血氣胸、肺不張、膈疝等并發癥發生率高;對僵硬的后凸矯形比較困難[5]。前后路聯合手術雖然可獲得較好的減壓及矯形效果,但手術創傷太大[6]。相對前兩種術式而言,后路截骨手術的優勢比較明顯:手術入路簡單,通過單一手術切口即可以獲得 360°徹底減壓;使用椎弓根釘棒系統能有效矯正后凸畸形,同時重建脊柱三柱的穩定;截骨完成后閉合截骨面,骨接觸面積大,有利于骨融合;手術不延長脊柱脊髓,避免神經損傷;手術創傷比單純前路或前后路聯合手術更小,避免了損傷前方大血管的風險,因而更安全[7,8]。本術式還特別適合于既往曾行后路手術或者后路內固定失敗的病例。 Schoenfeld等[9]通過對 35名不同國籍的脊柱外科醫生的問卷調查,認為后路截骨矯形術是治療外傷后脊柱后凸畸形患者最值得推薦的手術方案。本研究從后凸畸形的矯正程度、背部疼痛緩解程度及神經功能的恢復情況三方面評價后路截骨矯形內固定術治療胸腰段后凸畸形的臨床效果,在術后 6個月時,Cobb角、V AS評分及JOA評分均較術前明顯改善(P＜0.05),后凸畸形平均矯正率為 81.8%,與文獻相當。末次隨訪時 Cobb角丟失很小,V AS評分及 JOA評分仍有一定程度提高,證明該術式遠期效果優良。有學者認為,單純經椎弓根楔形截骨可完成 30°以內的后凸矯正,30°～ 50°的后凸需超越椎弓根上下緣進行擴大截骨 ,50°以上的后凸則需要多平面截骨矯形,單一平面截骨角度過大 ,矯形后脊髓可能過度短縮,影響脊髓血運,造成神經損傷[10]。 Rajasekaran[11]報道對 118°的嚴重僵硬型胸腰椎結核后凸畸形的患者手術,在單一平面截骨后張開前柱,閉合后柱 ,矯形后后凸恢復到 38°,且無神經血管損傷并發癥,經 1年隨訪臨床效果良好。在不延長脊髓的前提下,采用“開放-閉合”截骨的方式,比傳統的單純“V”形截骨具有更強大的矯形能力,也大大拓寬了后路截骨術的手術適應證。楊學軍等[12]報道采用 AF短節段內固定系統治療脊柱后凸畸形,但本文作者認為,后路截骨后已造成脊柱三柱損傷,截骨上下端除脊髓外完全分離,極度不穩定,建議截骨面上下各使用 2對椎弓根釘,能更有效矯形固定,防止內固定松動、退出,幫助患者早期下地功能鍛煉,并促進植骨融合。 Kawahara、阮永平等也認為后路截骨矯形術中使用短節段內固定系統并不可靠[13,14]。

經后路的截骨手術,需要繞過脊髓非直視下在椎管前方進行操作,技術要求高,一旦操作不當,可能造成神經血管損傷等嚴重并發癥,術者必須具備熟練的脊柱后路手術經驗。作者體會周密的術前準備并掌握一定的手術技巧是該手術成功的關鍵:a)術中常規準備自體血回輸,骨膜下剝離操作,采用雙極電凝、明膠海綿壓迫及骨蠟封閉等多種方式盡量減少出血;b)根據頂椎的位置和后凸角度確定截骨和減壓的范圍,截骨時設計的角度需略小于后凸角度,可將角狀后凸轉變成圓弧形后凸。如術前后凸畸形嚴重(＞50°),需撐開前柱,采用“開放-閉合”式截骨,避免矯形后脊髓過度皺縮導致損傷,如果條件允許可采用術中脊髓監測;c)截骨時必須安裝臨時固定棒,并妥善保護好脊髓、神經根和硬膜,避免損傷;d)在處理截骨平面的椎體后緣時(減壓盲區),先將椎體內松質骨去除,然后將專用的椎體后緣處理器伸入硬膜囊和椎體后緣之間,把椎體后緣骨質敲擊進入減壓后的椎體空隙內,操作更安全;e)一般在頂椎處截骨,如術前確定椎間盤亦造成明顯壓迫,需同時摘除椎間盤,徹底減壓,確定脊髓周圍減壓徹底完成后,方可進行矯形操作;f)處理椎體前緣時,不能突破椎體前緣和前縱韌帶進入腹腔內操作,避免損傷腹腔內臟器和腹膜后大血管;g)如矯形完成后截骨面閉合不全,可將松質骨填塞入截骨面之間夯實,同時可行后外側植骨,確保融合;h)椎管減壓的范圍,至少切除包括病椎在內上下 3個椎板,有利于觀察矯形后脊髓是否發生皺縮。

綜上所述,后路截骨矯形內固定術是治療胸腰段后凸畸形比較理想的一種手術方式,只要手術技術運用得當,可以獲得較好的減壓及矯形效果,并發癥少,手術安全,但該術式是否同樣適用于上胸段、頸胸段后凸畸形的治療,有待于進一步探討。

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