后路一期椎體全切除治療胸椎椎體腫瘤

劉國太,周學文,佟杰,董康然,張居適

(紹興文理學院附屬醫院骨科,浙江 紹興 312000)

胸椎骨腫瘤具有較高的致殘率和病死率,外科手術干預是目前重要的治療手段之一。全脊椎切除術是近年來國內外學者公認的較為理想的術式,能有效降低脊柱骨腫瘤局部復發率,完成局部手術種植轉移,改善神經功能[1]。既往對于同時累及椎體和附件的胸椎骨腫瘤,通常采用前后聯合入路切除病變椎節、重建脊柱的前后柱穩定,目前已經完全可以通過從后外側入路及后路行胸椎全脊椎切除與重建技術,可減少手術創傷,避免各種因開胸導致的相關并發癥。2007年1月至 2010年 5月,我院對 8例胸椎骨腫瘤患者成功實施了后路全脊椎切除重建術 ,療效滿意,現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組 8例,男 5例,女 3例;年齡 45～ 73歲,平均 63歲。病程 8～ 22個月,平均 13個月。腫瘤累及單個椎體 6例,相鄰 2個椎體 2例。病理類型:原發性腫瘤 4例(1例 T9脊索瘤,1例 T10骨肉瘤,1例 T7骨巨細胞瘤,1例T5、T6惡性神經鞘瘤)。轉移性腫瘤 4例(1例 T6甲狀腺轉移癌,1例 T10肺癌轉移,1例 T7、T8肝癌轉移,1例 T9不明原發灶前列腺轉移)。

1.2 臨床表現 8例均出現不同程度的胸背部疼痛,嚴重者疼痛在短時間內進展迅速,夜間影響睡眠,口服止痛藥不能緩解。4例伴胸腹部束帶感,6例出現不同程度的脊髓功能障 礙。按 Frankel分級 ,B級 1例 ,C級 3例 ,D級 2例 ,E級2例。

1.3 影像學檢查 X線片示溶骨性改變、蟲蝕樣骨質破壞、不同程度的椎體塌陷 6例,不同程度的胸椎后凸畸形 2例;兼有成骨性和部分溶骨性表現 2例。所有患者 M RI增強掃描提示異常信號占位,病灶呈現 M RI T1W I和 T2W I的低信號、混雜信號或高信號,增強呈不同程度強化。所有患者常規ECT全身骨掃描以了解腫瘤病灶全身分布情況。

1.4 治療方法 術前常規全身檢查,對全身情況欠佳的患者予支持治療,改善全身情況,嚴格掌握手術指證。所有患者行 X線下病椎體表定位,于術前 1 d行減數字影血管造影技術 (digital subtraction angiography,DSA)瘤體血管造影,明確腫瘤血供情況。全身麻醉,患者俯臥位,腫瘤位于 T5以上者取石膏床俯臥位。常規行動脈血壓監測和留置深靜脈插管,便于實時監測動脈血壓,及時補充血容量。以病椎棘突為中心,取后正中切口,顯露病椎上方 3個椎節和下方 3個椎節的椎板和關節突,并置入 CDHM 12/MOSS椎弓根螺釘。切除病椎棘突上下棘間韌帶,清除病椎周圍軟組織,暴露椎弓根及兩側椎間孔,利用靜脈針套管為引導,將骨科線鋸由椎間孔導入椎弓根內側壁,截斷椎弓根。對于多節段椎體,我們用神經剝離子貼住椎弓根內側壁保護神經及硬膜,用特制的弧形骨刀切斷椎弓根,保護脊髓移除椎板。采用這兩種方法切斷椎弓根,都能順利整塊取出脊椎后方結構包括棘突、椎板、上下關節突、橫突。顯露脊髓,于椎弓根下方硬膜囊外側

1.5 cm處結扎,切斷雙側神經根及伴行血管,分離硬膜與椎體間軟組織 ,行椎體前側軟組織鈍性分離,紗布填塞止血,壓迫 3min后取出紗布,置入拉鉤保護,建立斜行工作通道 ,通過引導鉗引導線鋸。進行一側切割。安裝一側固定棒,撐開,用同樣方法完成對側切割。經棒的對側繞脊髓,轉出病椎。用雙極電凝、止血紗布等止血,如術中短時間內出血洶涌,血壓下降,可用紗布等填塞,補充容量,待生命體征平穩后再行手術。切除肋骨或骨水泥填入 Harms鈦網,自后外側置入病椎上一椎體下終板與椎體間軟組織、下一椎體上終板之間,壓縮病椎相鄰椎弓根螺釘間隙,使鈦網與終板緊密接觸,如使用骨水泥者于鈦網兩側繼續填入骨水泥。操作中注意避免損傷脊髓、壁胸膜,及時去除擠入椎管內的骨水泥,防止脊髓受壓。安裝對側連接棒和橫連接,沖洗、鼓肺檢查術野有無氣泡冒出,如胸膜損傷則置入胸腔閉式引流管,本組均未發生胸膜損傷。常規留置負壓引流,關閉切口。本組中行單椎節切除6例 (見圖 1～ 2),2個椎節切除 2例;前柱重建采用 Harms鈦網肋骨植骨 6例,鈦網骨水泥 2例;后柱重建均采用TSRH脊柱內固定系統。術后常規抗生素預防感染,脊髓功能障礙嚴重者予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊、低分子右旋糖苷氨基酸注射液、舒血寧擴容改善微循環和蘇太生鼠神經生長因子神經營養支持治療。術后 6～8周根據患者的病理類型行相應輔助治療。術后臥床 7 d在支具保護下視脊髓功能情況下地行走或坐輪椅活動。所有患者均接受定期隨訪,包括攝 X線片和 M RI檢查,了解內固定牢固程度、病灶是否復發、脊髓功能恢復和疼痛緩解情況。

圖1 T6甲狀腺轉移癌冠狀面、矢狀面影像學圖像示單椎體腫瘤,腫瘤未突破椎體周圍的組織屏障

圖2 術后 X線側位片及三維重建示椎弓根螺釘及鈦網位置良好,脊髓壓迫已解除

2 結 果

手術時間 300～ 420min,平均 360min;失血量為 800～3000 mL,平均 1400 mL。本組未發生一例與手術損傷相關的并發癥。 1例患者術中出現硬脊膜破裂,行硬脊膜修補,破口給予生物蛋白膠封閉,術后未發生腦脊液外滲,予常壓吸引,切口按期愈合。 1例 T9脊索瘤患者術后 1 d出現一過性脊髓功能障礙加重,經注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊、低分子右旋糖苷氨基酸注射液、舒血寧擴容改善微循環、甘露醇脫水治療后脊髓功能恢復。8例患者術后隨訪 3個月～3.5年,平均 23個月。7例術后近期療效較滿意,局部疼痛和神經癥狀均有不同程度改善或緩解,1例患者術后出現一側肋間支配區疼痛不適 ,術后 3個月疼痛消失;6例術前有脊髓神經功能障礙者術后有 4例脊髓功能完全恢復,2例不完全恢復。術前 Frankel分級,B級 1例,術后恢復至 C級;C級 3例,術后 1例恢復至 D級,2例恢復至 E級;D級 2例,術后恢復至 E級;術前 E級 2例,術后仍為 E級。1例脊索瘤于術后 1.5年局部復發。1例肝癌轉移患者于術后 18個月全身多處轉移、臟器衰竭死亡。其余患者均在進一步隨訪中。未出現內植物斷裂、松動及脊柱失穩,植骨者融合良好。

3 討 論

近年來脊柱外科及相關技術迅速發展,脊柱腫瘤的治療逐漸趨向以外科手術為主的綜合治療[2]。國外 4年前已經有報道 en-bloc(整塊切除)[3-5]。在國內已有大型三級醫院開始開展硬膜囊結扎切斷實施脊柱腫瘤 en-bloc(整塊切除)根治切除術,但對于我國目前的社區衛生保障狀況和患者觀念而言,該術式難以大規模實施。因該術式對脊柱外科醫生要求較高,要求其對脊椎周圍解剖十分熟悉,手術操作技巧要求較高。對于累及椎體及附件的脊柱腫瘤。在相關技術條件和患者全身情況允許的條件下,后路全脊椎切除重建術被列為首選方案[6-7]。

3.1 后路胸椎全脊椎切除重建術的價值及適應證 為實現胸椎腫瘤的全脊椎切除與重建,通常采用前后聯合入路[8-9],手術創傷大、時間長、出血量也相應增多,增加了患者的心理和經濟負擔。前方開胸入路對患者耐受力提出了更高的要求,尤其對于老年肺功能不佳、既往肺部疾病、胸膜黏連或曾行開胸手術的患者,術中損傷臟胸膜、大血管,術后發生肺不張、肺部感染、呼吸衰竭的風險隨之增大。后路胸椎全脊椎切除重建術從后正中切口Ⅰ期實現胸椎腫瘤全脊椎的切除與重建,避免了前路手術的創傷及發生相應并發癥的風險,可減少手術創傷,縮短手術時間,減少術中失血,減輕患者痛苦,降低醫療費用 ,縮短住院時間。由于無需開胸手術,放寬了對患者耐受力的限制,對于全身或肺部情況不能耐受開胸手術的患者手術價值更為顯著。后入路分離、顯露前方椎體及椎旁結構時視野狹小,操作空間局限,脊髓橫跨術野,極易損傷,對手術醫師外科技能、解剖熟悉程度和操作手感提出了更高的要求。我們認為,后路胸椎全脊椎切除重建術的適應證如下:原發性惡性脊柱腫瘤和侵襲性良性腫瘤;未發現腫瘤侵犯前方內臟器官;腫瘤與下腔靜脈和主動脈無黏連;未見多發轉移;受累椎體少于 3個椎節;孤立性脊椎轉移腫瘤,未發現原發性病灶,或原發腫瘤病灶被控制;患者術后生存期限能延長 3個月至半年以上,通過手術能明顯提高患者的生活質量。

Tomita等[1,10]發現可以將下述組織結構看作腫瘤向四周擴散的自然屏障:前縱韌帶、后縱韌帶、覆蓋椎管的骨膜、黃韌帶、椎板的骨膜和棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、椎間盤終板和纖維環。如此,在組織學的角度可以將單一的椎體看作一個獨立的“室間”,而上述椎體周圍的組織可以看作腫瘤向周圍擴散的自然屏障。圖 3中 1、2、3型劃分為室間內腫瘤;4、5、6型屬于室間外腫瘤;而 7型屬于多節段腫瘤。依據新的Tomita腫瘤分類標準,2、3、 4、5型適用于 en-bloc(整塊切除)手術。1和 6型屬于相對適應證,而 7型已經發生多節段椎體轉移(超過 3個椎體)則屬于禁忌證。上海復旦大學附屬中山醫院董健教授推薦全脊椎切除應用類型為 2,3,4,5,而第 1和第 6為相對適應癥,第 7類型不推薦使用脊椎全切術[11]。

圖3 Tomita腫瘤分型示意

3.2 療效分析 本組隨訪 7例術后近期療效較滿意,1例術后出現肋間神經支配區域疼痛,因初始開展該術式時擔心損傷肋間神經,導致肋間神經挫傷、肋間神經疼痛產生 ,切斷肋間神經側則無此癥狀發生。后來 7例手術均切斷病椎上下神經根,患者術后均恢復良好。由于肋間神經主要為感覺神經,切斷后對運動無影響,較前路開胸手術附加的創傷、疼痛、經濟負擔以及開胸并發癥帶來的潛在風險,多數患者愿意選擇前者。脊椎全切除術行之有效。一期后路 en-blok全脊椎切除術,出血量明顯減少(出血量為1400mL,輸血量約1000mL),手術技巧純熟后 ,手術風險減少,術中腫瘤種植性轉移明顯下降,術后局部復發率降低。手術創傷小、恢復快、生存期明顯延長。術中主要風險:進行椎體全切時可能發生椎管內靜脈、硬膜外靜脈叢大出血,脊髓損傷可能,分離椎體時損傷椎體前方大血管可能,術后發生脊柱不穩可能。

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