乳腺癌超聲造影與MRI診斷價值比較分析

陳 俊，丁 炎，周鋒盛，項霞青，吳鵬西

（南京醫科大學附屬無錫人民醫院超聲醫學科，江蘇 無錫 214023）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著婦女的身心健康。要提高乳腺癌的治愈率首先要提高乳腺癌的準確檢出率。本文探討超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、磁共振成像(MRI)及CEUS聯合MRI對乳腺癌的診斷價值，分析兩者的優勢與局限。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集我院2006年3月至2011年3月接受CEUS及MRI檢查的乳腺腫瘤患者45例，所有患者均有治療前完整的CEUS、MRI及相關臨床資料。患者均為女性，年齡29～64歲，平均43.3歲。臨床癥狀為無意間發現乳腺腫塊，均為孤立性腫塊，所有病例均經手術病理證實。

1.2 儀器與方法 (1)超聲檢查方法：使用Philips iU-22彩色超聲診斷儀，造影探頭頻率3～9 MHz，Contrast設置，MI=0.06，超聲造影劑和造影方法與本科既往研究相同[1]。造影劑注入后連續觀察2 min以上，延遲觀察至造影劑消退。(2)MRI檢查方法：采用德國SIEMEN(Trio A TIM)3.0 T磁共振成像儀和雙側乳腺表面線圈，患者取俯臥位。全部病例均行自旋回波(SE)、脂肪抑制成像。常規行橫斷位和矢狀位掃描。在平掃發現病灶后，靜脈注射對比較釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA，按0.1 mmol/kg注射)對病灶行增強掃描。(3)乳腺腫瘤CEUS及MRI參數分析：參照Du等[2]超聲造影的指標觀察：(1)造影劑分布是否均勻；(2)是否存在灌注缺損；(3)達峰期增強水平(與周圍正常組織相比)；(4)腫塊內微血管走形；(5)病灶周邊的微血管形態及分布特征。乳腺腫瘤MRI主要觀察的形態學征象：包括腫瘤的大小、形態、邊緣是否有毛刺或浸潤、與周圍組織邊界是否清楚、腫瘤的信號強度及增強后時間信號強度曲線類型等。所有患者的CEUS及MRI圖像資料分別由兩位資深超聲造影醫師及兩位MRI診斷醫生雙盲評定，全部做成定性診斷(如兩位醫師的判斷結果不一致，則由另一名高年資醫師參與讀片，各自闡述診斷依據，直至達成最終診斷)，結果由專人進行核對和記錄。

1.3 統計學方法 采用統計分析軟件SPSS 13.0統計分析軟件。以病理結果為診斷金標準，計算CEUS、MRI及兩者聯合診斷乳腺癌的符合率、靈敏度及特異性。組與組之間的符合率、靈敏度及特異性比較采用Fisher確切概率法進行檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

CEUS診斷乳腺癌的符合率(77.78%)、敏感性(79.31%)與MRI的符合率(77.78%)、敏感性(75.86%)比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但其特異性(75.00%)低于MRI特異性(81.25%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。二者聯合診斷的符合率(88.89%)、敏感性(89.66%)、特異性(87.50%)與單獨一種診斷差異均有統計學意義(P＜0.05)。

45例患者經手術病理學證實乳腺癌29例，其中浸潤性導管癌26例，導管內癌3例；乳腺良性占位16例。CEUS、MRI及二者聯合的對比結果及統計學數據分析見表1、表2。

29例乳腺癌的CEUS主要表現：病灶內造影劑呈快速增強，緩慢撤退；達峰期增強水平高于周圍正常乳腺組織，呈“高增強”，其內造影劑可分布不均勻，可見灌注缺損；內部可見扭曲小血管，呈蟹足狀、根須狀、枯枝狀；部分病例周邊可見粗大血管進入瘤體內，病灶周邊的微血管征呈毛刺狀、放射狀、增粗、走形扭曲，見圖1。

表1 45例乳腺腫瘤患者經CEUS與MRI的對比結果（例）

表2 CEUS與MRI的統計學數據對比（%）

圖1 乳腺癌超聲造影典型聲像圖

29例乳腺癌的MRI主要表現為：平掃T1WI為低信號，T2WI為稍高或高信號，腫塊邊緣呈毛刺、分葉狀和不規則性，增強后表現為均勻或不均勻增強。動態增強后其時間信號強度曲線表現為快進慢出強化，較正常乳腺組織明顯的高幅度強化。腋窩處有癌轉移的腫大淋巴結常呈較大徑線、形態不規則：呈分葉狀或融合狀、邊緣毛糙、信號不均勻，增強后為不均勻強化或環狀強化。

3 討 論

乳腺CEUS與MRI增強掃描都是結合形態學和動力學特征的檢查手段。在形態學上乳腺良性腫瘤表現為形態規則，邊緣光整，均勻強化的特征[3]，惡性腫瘤則表現為形態不規則、邊緣不光整或帶毛刺、強化不均勻。乳腺癌CEUS呈“快速增強，緩慢撤退”及MRI動態增強后時間信號強度曲線表現為“快進慢出”強化的模式，分析其原因：“快進”可能與惡性新生血管的低阻力有關，“慢退”與腫瘤血管走形迂曲，血管滲透壓異常等病理改變有關。乳腺癌CEUS呈“高增強”及MRI動態增強后其病灶較正常乳腺組織明顯的高幅度強化的模式，分析其原因：與惡性腫瘤的生長特點有關。血管內皮細胞分泌大量血管內皮生長因子(VEGF)，刺激血管增殖，使腫瘤血管增多，流向惡性腫塊區域的血流增多，并誘導畸變的新生血管，使部分區域形成動-靜脈瘺，甚至出現靜脈癌栓，導致靜脈回流受阻，使得造影劑在病灶內淤滯。

但是并不是所有的乳腺良、惡性病變的CEUS、MRI表現都是截然不同的，不管形態學上還是動態增強表現上都存在重疊現象，因此CEUS的特異性為75.00%，MRI診斷的特異性為81.25%。由于MRI檢查可探及腋窩腫大淋巴結，對診斷有一定的提示作用，因此二者診斷的特異性差異有統計學意義(P＜0.05)。

腋窩淋巴結轉移是乳腺癌最早、最常見的轉移部位，并且乳腺癌腋窩淋巴結狀態提示患者的預后[4]。多家研究已經證實[5-6]：MRI檢查能夠整體提示、評價腋窩淋巴結的狀態，可以指導臨床手術在進行腋窩淋巴結清掃術時選擇合理的范圍，避免擴大手術創面。有文獻報道，CEUS也能夠觀察淋巴結情況[7]，但此技術尚處于試驗階段，具體診斷率不明確。

彩色多普勒血流成像無法顯示低速及低流量的血流，僅適于顯示較大的滋養血管(≥200 μm)。近年來的研究顯示：由于SonoVue在低機械指數下穩定性好，因此能夠突出顯示惡性腫瘤血管特征。超聲造影時，可顯示直徑80～140 μm以上的血管，顯示乳腺癌新生血管的特征，即滋養血管從癌腫周圍伸入內部，走行彎曲，無乳腺正常末梢血管那種逐漸變細的特點。對于早期乳腺癌，由于其病灶較小，MRI的敏感性并不高，但是CEUS能夠檢測出其內部微血管，從而提高診斷率。因此在本研究中，CEUS的敏感性高于MRI，但二者差異無統計學意義(P＞0.05)。

CEUS的優勢在于：(1)可反復檢查，操作簡單方便；(2)可實時觀察病灶內血管的走形，較彩色多普勒成像更能顯示微小血管，從而提高診斷率。(3)從醫學經濟學考慮，CEUS優于MRI檢查。由于乳腺MRI的檢查價格較昂貴，并且要求患者較長時間的禁動，目前乳腺MRI僅僅作為傳統影像學檢查的一項有價值的輔助檢查項目。

將CEUS與MRI聯合起來診斷乳腺的符合率、敏感性、特異性分別為88.89%、89.66%、87.50%，與CEUS及MRI分別比較，差異均有統計學意義，優于二者單獨使用，各項統計學指標均有上升。CEUS與MRI各有優勢，互補不足，從而提高對乳腺癌的檢出率、靈敏度及特異性。MRI顯示腋窩淋巴結情況從而提高乳腺癌的診斷率，而CEUS更易檢出早期乳腺癌的小病灶。這種檢測病灶部位的差異性可體現兩種影像方法聯合應用的價值。

[1]項霞青,周鋒盛,陳 俊,等.乳腺腫瘤實時超聲造影增強方式研究[J].臨床超聲醫學雜志,2011,13(1)：33-35.

[2]Du J,Li F,Fang H,et al.Microvascular architecture of breast lesions[J].J Ultrasound Med,2008,27：833-842.

[3]鄧麗萍,王林波,章士正,等.乳腺動態增強核磁共振檢查的臨床應用價值[J].中華普通外科雜志,2005,20(3)：164-166.

[4]Fitzgibbons PL,Pge DL,Weave D,et al.Prognostic factors in breast cancer.College of American Pathologists Consensus Statement 1999[J].Arch Pathol Lab Med,2000,124：966-978.

[5]陳 蓉,龔水根,張偉國,等.MR乳腺線圈對腋窩淋巴結的評價[J].實用放射學雜志,2002,18(12)：1092-1094.

[6]劉佩芳.規范乳腺MR檢查提高診斷質量[J].中華放射學雜志,2008,42(6)：567-568.

[7]丁 炎,賀雪梅,丁雅明,等.超聲造影與亞甲藍檢測兔VX2乳腺癌前哨淋巴結的比較研究[J].中國超聲醫學雜志,2010,26(3)：197-199.