瑞芬太尼鎮痛對老年人腹腔鏡手術患者術后早期認知功能的影響

黃建忠，韓全國，劉永宏，何成蘭，符紫藝，王智鈞，李士翔

(廣東醫學院附屬東莞市厚街醫院麻醉科，廣東 東莞 523945)

隨著腹腔鏡在外科手術中的廣泛應用，阿片類藥鹽酸瑞芬太尼是目前臨床上廣泛應用的靜脈麻醉藥物之一，靜脈麻醉藥瑞芬太尼的靶控輸注具有可控性好，起效快、術后蘇醒質量高等優點而廣泛應用于臨床手術麻醉、鎮靜及輔助鎮痛治療[1-2]。但阿片類藥物對老年患者術后認知功能的影響尚有爭議。本研究以腹腔鏡手術老年患者為研究對象，在術中及術后采用瑞芬太尼和芬太尼鎮痛，觀察其對老年患者術后認知功能障礙(POCD)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月至2010年8月在我院普通外科擬擇期行腹腔鏡手術治療的67例ASAⅠ～Ⅱ級患者為研究對象。其中男39例，女28例；年齡65～84歲，平均(66.16±7.34)歲；體重47～70 kg，平均(59.98±5.39)kg；ASAⅠ級42例，Ⅱ級25例。根據使用的麻醉藥物不同的患者分為觀察組(34例)和對照組(33例)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。入選患者無嚴重心、肝、肺、腎、內分泌病和重大手術史，無酗酒和吸煙史，術前無精神，無神經病史及藥物濫用史，患者知情同意。

1.2 麻醉方法 觀察組采用術中和術后瑞芬太尼靶控輸注鎮痛，對照組采用術中和術后芬太尼靶控輸注鎮痛。術前30 min肌注0.5 mg阿托品+100 mg魯米那鈉。兩組患者入室后開放靜脈通路。麻醉誘導順序靜注0.05 mg/kg咪達唑侖+0.5 μg/kg舒芬太尼+0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，快速誘導氣管內插管。麻醉維持采用靜脈復合全麻。觀察組：瑞芬太尼8 μg/(kg·h)+丙泊酚6 mg/(kg·h)+順苯磺酸阿曲庫銨0.10 mg/(kg·h)泵注；對照組：芬太尼6 μg/(kg·h)+丙泊酚6 mg/(kg·h)+順苯磺酸阿曲庫銨0.10 mg/(kg·h)泵注。收縮壓小于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和心率小于50次/min分別靜脈注射麻黃堿和阿托品糾正。術后30 min觀察組給予(1 mg瑞芬太尼+8 mg昂丹斯瓊加入100 ml生理鹽水)自控靜脈鎮痛(PCIA)，對照組給予(1 mg芬太尼+8 mg昂丹斯瓊加入100 ml生理鹽水)自控靜脈鎮痛(PCIA)，持續劑量2 ml/h，PCA劑量1.5 ml，負荷量5 ml。

1.3 觀察指標 監測心電圖(ECG)、無創血壓、血氧飽和度(SpO2)。兩組患者均于手術前24 h和術后12 h、24 h、48 h采用簡易精神狀態檢查表(MMSE)對患者進行認知功能測試，總分為30分，≤23分為POCD。根據MMSE評分采用文獻方法判斷術后POCD的發生[3]。

1.4 統計學方法 數據分析采用SPSS13.0統計分析軟件，所有計量資料采用均數±標準差(±s)表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡平方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MMSE評分結果比較 觀察組術后12 h、24 h、48 h時的MMSE評分與術前24 h比較差異無統計學意義(P＞0.05)，且觀察組術后12 h、24 h、48 h時的MMSE評分與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；而對照組術后 12 h、24 h、48 h 時的MMSE評分與術前24 h比較顯著下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組MMSE評分結果比較(±s，分)

表1 兩組MMSE評分結果比較(±s，分)

注：與術前24 h比較，*P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05。

組別術后48 h例數 術前24 h 術后12 h 術后24 h對照組觀察組24.59±3.50*26.01±3.24▲33 34 27.14±3.28 26.45±3.13 20.71±2.26*24.95±2.83▲22.73±2.80*25.31±2.64▲

2.3 兩組術后POCD發生率比較 觀察組術后12 h、48 h POCD發生率分別為20.6%和11.8%，顯著低于對照組(45.5%和24.2%)，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術后POCD發生率比較[例(%)]

3 討論

術后認知功能障礙(POCD)是指手術麻醉后出現意識、定向思維、記憶、注意力、自知力等認知能力的改變，甚至發展成為永久性的認知功能障礙[4]。POCD的發病機制與中樞神經系統、內分泌和免疫系統紊亂有關，但有關其機制目前尚不十分清楚。

目前有關麻醉方法與POCD的關系仍然是個有爭議的問題。以前的研究認為POCD的發生與手術有關，而與麻醉藥物和方法無關[5]。近年來研究報道腹腔鏡手術并不能減少腹部手術后認知功能障礙的發生，而麻醉藥物對術后認知功能的影響逐漸被人們所重視[6]。有文獻報道[7]，對胸外科手術患者采用阿片類藥物麻醉，停藥后患者存在明顯的認知功能異常，而且以老年人尤為明顯。以瑞芬太尼為代表的阿片類藥物，由于其容易被血漿和組織中的非特異醋酶代謝降解，瑞芬太尼具有起效快、清除快、持續輸注半衰期短、長時間輸注無蓄積、麻醉誘導和術中機械通氣大劑量使用時不影響術后的蘇醒、并且其代謝不受肝腎功能的影響等諸多優點[8-10]，而在國內外被廣泛應用研究于臨床手術治療中。

簡易精神狀態檢查表(MMSE)是目前被廣泛應用于術后認知功能評估的一種量表，由于該量表簡便易行，具有較高的有效性和可信性，而且該量表側重于大腦功能的認知方面，因此適用于老年患者術后認知功能的評價[11]。

本研究對行腹腔鏡手術治療的老年患者在術中和術后采用瑞芬太尼靶控輸注鎮痛，并以術中和術后采用芬太尼靶控輸注為對照，觀察兩種麻醉方法對34例老年患者術后認知功能的影響，結果表明，觀察組術后12 h、24 h、48 h時的MMSE評分與術前24 h比較差異無統計學意義(P＞0.05)，且觀察組術后12 h、24 h、48 h時的MMSE評分與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組術后12 h、48 h POCD發生率分別為20.6%和11.8%，顯著低于對照組(P＜0.05)，表明瑞芬太尼能夠降低患者術后POCD的發生，對行腹腔鏡手術患者術后認知功能的改善有一定的作用。

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