腹腔鏡膽囊切除術并發出血的危險因素研究

姚 曙

江蘇省泰興市第三人民醫院普外科，江蘇 泰興 225400

隨著微創外科技術的不斷發展，腹腔鏡在臨床中運用越來越廣泛。腹腔鏡手術具有術前選擇性寬、術中創傷性小、術后康復迅速等優點，較傳統大切口手術操作更容易被患者所接受。同時腹腔鏡手術由于其操作的特殊性，在術前準備建立氣腹，顯示器指示下手術戳卡操作，要求術者對手術區的解剖學結構熟練掌握。［1－2］近年來，腹腔鏡在膽囊切除術中的應用日益增加，在大量相關文獻報道其積極臨床治療意義的情況下，仍然有不少并發癥報道出現，尤其是并發醫源性損傷出血較為常見。我院對68例腹腔鏡膽囊切除術并發出血患者的危險因素進行臨床觀察，現報告如下:

1 材料與方法

1.1 一般資料

68例腹腔鏡膽囊切除術并發出血患者，其中男性38例，女性30例，年齡32～63歲，平均37.5歲。膽管結石9例、膽囊結石15例、膽囊炎13例、膽管炎10例、膽囊癌9例、膽管癌4例、膽管出血8例。

1.2 方法

68例患者行常規治療和護理，完善術前相關準備。術中患者取仰臥位，在吸入麻醉條件下氣管插管，小劑量利多卡因誘導維持丙泊酚全身麻醉。臍上1cm置入11mm戳卡建立CO2氣腹，維持腹壓10～15mmHG，另外于劍突下2～3cm和鎖骨中線于右肋緣下方交點分別安置11mm、6mm套管，導入主操作通道的電凝鉤、分離鉗和無創傷抓持鉗。術中鉗夾膽囊壺腹，向外上方牽拉膽囊，同時將肝十二指腸球部、胃遠端和大網膜推向尾端，使Calot三角區得到充分暴露。環行電切開Calot三角區前面，解剖游離膽囊三角區，于膽囊管近、遠端以及深部膽囊動脈上鈦夾夾閉。順行或逆行剝離膽囊，膽囊完全剝離后，待腹腔清理完畢后取出。術后常規放置引流管，取出戳卡關閉戳孔，行術后一級護理［3］。

1.3 統計學分析

本組全部數據資料采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量觀察指標以均值±標準差 ()表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ檢驗，檢驗水平設為0.05，P＜0.05說明差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡膽囊切除術患者術中術后相關情況，見表一。68例患者腹腔鏡膽囊切除術平均出血量，手術時間，術后血常規檢查與腹腔鏡常規手術有所差異，但差異不存在統計學意義。

表1 腹腔鏡膽囊切除術患者術中術后相關情況

表2 腹腔鏡膽囊切除術患者術中出血原因

2.2 腹腔鏡膽囊切除術患者術中出血原因，見表二。68例例腹腔鏡膽囊切除術并發出血患者，其中膽囊動脈及其屬支出血占54.41%明顯高于其他原因，P＜0.05，說明差異存在統計學意義。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術并發出血是微創手術常見并發癥，長期臨床研究表明［4］，由于術者對膽囊區解剖結構缺乏一定預見性和手術區結構變異的復雜性，損傷臨近臟器血管導致并發出血。其中膽囊管的骨骼過程極易出現并發出血，最新研究指出，膽囊管的全程骨骼化并無必要，也是不可取的。對于技術熟練的術者，使用電鉤電熱分離膽囊管縱長，不僅操作處理便捷，并且組織滲血少，但遠端分離時極易損傷膽囊管根部和肝總管。若第一印象中肝外膽管走行與位置十分清晰，即可直接將顯露部分的膽囊骨骼化。

針對膽囊動脈起源變異較多的情況，在臨床中有意義的膽囊動脈主干主要包括以下三種:走行于膽囊管后上方，多于膽囊管緊密并行;于膽囊管遠隔但緊貼膽囊床入膽囊;于膽囊管淺面進入膽囊。由于腹腔鏡手術特點，因此術者需在傳統開服手術基礎上更多的考慮解剖變異帶來因素。除此以外，膽囊動脈在遠離膽囊管緊貼膽囊床進入膽囊時，三角區顯露不清，術者常常認為膽囊動脈與膽囊管一并夾閉，但繼續剝離至深部可能突發噴射性大量出血。因此，三角區未見到典型條索狀物時應注意上述情況的發生。

綜上所述，防止腹腔鏡膽囊切除術并發出血主要在于術者在掌握解剖結構的基礎上，對可能出現的變異情況有一定預見性。因此，長期經驗累積和術中原則性操作起著確定性作用。

［1］李俊.開腹及腹腔鏡手術切除膽囊效果觀察［J］.醫學信息 (上旬刊)，2011，24(06):3903.

［2］向義.腹腔鏡膽囊切除2800例臨床探討［J］.中國現代藥物應用，2011，05(05):30－31.

［3］宋向暉.腹腔鏡膽囊切除100例臨床療效與并發癥觀察［J］.實用醫學雜志，2008，24(04):621－623.

［4］吳寧.腹腔鏡膽囊切除術中出血的原因和對策［J］.肝膽外科雜志，2011，19(03):224－225.