三種不同方法治療跟骨關節內骨折的療效對比

楊曉建

江蘇省如皋市中醫院骨傷科，江蘇 如皋 226500

跟骨骨折是跗骨最常見的骨折之一，在成年人中較常見，一般由高處墜下或擠壓致傷，其中85%～90%屬關節內骨折，致殘率為28%［1］。目前，對跟骨關節內骨折有保守和手術治療兩大類。本文對120例跟骨關節內骨折患者分別采用三種不同療法，并隨訪其臨床療效進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年7月至2010年9月收治的跟骨關節內骨折患者120例，其中男79例，女41例，年齡19～67歲，平均 (42.1±3.8)歲。左側48例，右側54例，雙側18例，共138足。均為閉合性骨折，損傷至手術或整復時間:1h－3d.根據Sanders分型［2］:Ⅱ型50足，Ⅲ型57足，Ⅳ型31足。術前測量B?hler位－5～15°，跟骨增寬幅度為3－13(9.1±4.7)mm。按治療方式將研究對象平均分為3組，克氏針框架結構治療為A組、切開復位鋼板內固定治療為B組、手法整復石膏外固定為C組。三組患者的年齡、性別和骨折分類差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

(1)克氏針框架結構治療 (A組)。硬膜外麻醉。單足采用健側臥位，雙足取俯臥位。應用跟骨外側L形延長切口，起自外踝后1cm外縱向下于外踝尖處彎向前下方，長約5～6cm。然后進行撬拔復位，克氏針臨時固定，糾正B?hler角、Gissane角及外翻畸形。多克氏針交叉固定。將粉碎的跟骨固定于距骨和骰骨之間，使粉碎的跟骨成為較為穩定的克氏針框架結構。根據骨折塌陷的程度進行缺損區的充填植骨。關閉傷口，石膏外固定。(2)切開復位鋼板內固定治療 (B組)體位和手術入路同上。撬拔復位后選用合適大小、合適形狀的跟骨鈦板鋼板塑形后貼緊跟骨外側壁，逐個鉆入螺釘固定在內側壁的完整骨折塊上，徹底止血沖洗傷口，并做好切口處引流。(3)手法整復石膏外固定 (C組)在麻醉成功后，副手固定小腿，術者在足跟部給予拔伸牽引等手法，確定跟骨形態回復，后進行石膏固定。

1.3 隨訪

對本組患者進行6個月到1年的隨訪，通過發放調查問卷調查患者術后情況，其中有110例患者進行了隨訪，10例失去聯系而終止隨訪。81例定期進行復查。

1.4 療效評定標準

優:B?hler角＞30°、跟骨體無增寬、行走無疼痛及跛行，踝關節活動正常。良:B?hler角15°～30°之間，跟骨體增寬在lcm以內，行走輕度疼痛，無明顯跛行，踝關節活動基本正常。差:B?hler角 ＜15°，跟骨增寬 ＞1cm，行走疼痛，跛行明顯，踝關節動能差。

1.5 統計學處理

對本組資料采用SPSS13.0進行統計學分析，并對兩兩比較的資料采用t檢驗，計數資料率的比較用卡方檢驗，檢驗水準設定為0.05，當P＜0.05說明有差異。

2 結果

2.1 三組治療效果對比 (見表1)

A組和B組療效均優于C組，且優秀率差異具有統計學意義 (P＜0.01)。而A、B兩組之間優秀率無明顯差異(P ＞0.05)。

2.2 三組患者術后滿意度比較 (見表2)

結果表明A組的滿意度最高，其次是B組，C組。并且A組、B組滿意率明顯高于C組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。A、B組之間差異不明顯。

表1 三組跟骨關節內骨折治療療效對比

表2 三組患者術后滿意度比較

2.3 隨訪結果

在隨訪中對患者進行術后常規調查發現，A組患者39例 (1例失訪)，對治療、手術費用和創傷恢復都比較滿意。B組患者37例 (3例失訪)，有部分認為創口過大，術后較痛苦。C組患者34例 (6例失訪)，滿意度較低，有疼痛，跛行等并發癥。

3 討論

跟骨骨折中，涉及跟距關節面的骨折約占70%。近年來隨著CT檢查和X射線的廣泛應用臨床上多采用平片結合CT掃描分類 (Sanders分類)以確定治療方法。

一般認為，所有涉及跟距關節面特別是后關節面的骨折，只要關節面移位≥3mm均應進行手術治療。從表1可以看出A組和B組療效均優于C組，且優秀率差異具有統計學意義，說明手術治療的療效高于保守治療。并且從隨訪結果中可以看出保守療法容易遺留跟骨痛等后遺癥。隨著對跟骨骨折的病理解剖認識的不斷加深和內固定器械發展，現在普遍認為跟骨骨折需手術治療［3］。手術治療的優點是:①恢復足跟高度和寬度;②較好恢復關節面的平整，重新修復B?hler角和Gissane角。在手術治療中現較多用的是C形臂X線機監視下克氏針框架結構治療和切開復位鋼板內固定治療。手術中多采用L形切口，該切口可以使跟距關節面顯露充分，關節面骨折復位準確，并且能選擇與外骨面相適合的鋼板進行固定。隨著人工植骨技術的發展，現在醫學界普遍認為術中應該通過植骨以防術后關節面的塌陷，并且人工骨可以減輕患者術后痛苦。在手術時機上的選擇一般為傷7d～10d，因為此時足部已經消腫，手術風險相對減少。所以在術前時，應該幫助患者抬高患肢，進行冷敷，脫水，當皮膚褶皺征陽性時，無凹陷水腫時即可進行手術，這樣不僅有利于手術中復位，也可以大大減少并發癥的發生。而在治療跟骨骨折的內固定系統上可分為釘板系統和多枚克氏針交叉固定系統。可塑型鈦鋼板固定確實、有效，一般不需輔以外固定，早期可行功能鍛煉，并且關節面的磨合有利于軟骨的修復和重塑。但是從表2可以看出B組的滿意度較A組較低，結合隨訪結果可以發現雖然鈦鋼板治療跟骨骨折有一定優勢，但創傷較大，需要廣泛剝離軟組織，切口長，出血多。相比之下A組采用克氏針框架結構治療，對骨折處骨膜剝離少，出血較少，有利于骨愈合。所以患者滿意度高，從隨訪結果中體現出來。但是它的缺點是術后石膏固定時間較長，有釘尾感染發生。

總之，跟骨骨折致殘率較高原因就在于骨折后復位固定困難，容易在愈合后伴隨畸形。長期以來在治療方法上也有較多分歧。從本組120例病例的回顧性分析來看，手術治療效果要優于保守治療，而在手術治療中，克氏針框架結構治療和切開復位鋼板內固定治療各有其優缺點，但是治療效果上無明顯差異。在以后的治療中可以根據患者骨折的分析來選擇合適的治療方式，盡量避免術后的并發癥。

［1］李奎.跟骨鈦板內固定治療跟骨骨折47例［J］.中國實用醫藥，2006，1(1):70－71.

［2］王亦璁.骨與關節損傷［M］.4版.北京:人民衛生出版社，2008:1548－1549.

［3］牛朝陽，趙利清.跟骨骨折致傷機制的形態學分析及分類診斷進展口［J］.頸腰痛雜志，2005，26(2):152－153.