異位妊娠腹腔鏡保守手術圍術期應用米非司酮和氨甲喋呤效果觀察

劉永芳，羅賢敏

(連云港圣安醫院，江蘇連云港222100)

近年來，隨著人工流產及藥物流產的增加，其相關的盆腔、附件等炎癥發生率相應增加，從而導致異位妊娠的增加。2008年2月～2011年5月，我們將米非司酮、氨甲喋呤(MTX)用于異位妊娠腹腔鏡手術患者，取得良好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 異位妊娠患者305例，年齡18～45歲，平均26．9歲;血 β-HCG≥2 000 IU/L，生命體征平穩，有流產史215例，首次妊娠102例，二次異位妊娠25例，一次異位妊娠280例。將305例異位妊娠患者按患者意愿分為觀察組183例和對照組122例，兩組一般資料無統計學差異。

1．2 治療方法 兩組均于氣管內插管全身麻醉下行腹腔鏡保守性手術:采用美國史賽克公司生產的腹腔鏡及其電視成像系統和配套手術器械。鏡下證實均為輸卵管妊娠，97例破裂者吸盡腹腔積血，未破裂者行妊娠位置單極電凝切開，取出胚胎組織;于破裂口取出胚胎組織;其中138例破裂口出血點為滲血狀者以超聲刀帶電單齒點觸止血;76例活動性出血者以超聲刀夾住通電止血，以不燒焦破壞組織為原則。觀察組于腹腔鏡手術前1 d頓服150 mg米非司酮，術后第1天口服米非司酮100 mg/d，共3 d，術后第1天予以MTX 20 mg肌注，每天1次，共5 d。

1．3 觀察項目 ①手術時間;②術中出血量;③人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復至正常(β-HCG＜5 IU/L)時間，每3 d復查1次;采用化學發光免疫分析法定量;④持續性異位妊娠(PEP)發生率:指異位妊娠在經過保守治療后，部分患者異位妊娠的病灶部位有殘存的少量滋養細胞，這些殘存的滋養細胞可能繼續生長發育，最終可再次發生腹腔內出血。

1．4 統計學方法 采用SPSS19．0統計軟件。計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結果

兩組相關指標比較，見表1。

表1 兩組相關指標比較(±s)

表1 兩組相關指標比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0．01

觀察項目 觀察組(n=183)對照組(n=122)手術時間(min) 41．46 ±5．85*61．32 ±8．55術中出血量(ml) 16．35 ±3．20* 29．88 ±5．53血 β-HCG 恢復至正常時間(d)14．81±4．91* 22．60±6．30 PEP 發生率(%) 1．09*9．02

3 討論

近年來，由于醫學高新技術的臨床應用，各種檢測技術靈敏度的增加，加之婦科超聲診斷技術的進步以及臨床醫師對異位妊娠警惕性的提高，很大一部分異位妊娠能在早期做出診斷，治療也不再僅限于急診搶救手術切除輸卵管，而是可以采用保守手術或非手術療法以盡量保全患側輸卵管功能。婦科腹腔鏡技術不僅可明確診斷，同時可進行手術治療，且手術效果好、痛苦少、術后恢復快，目前已成為治療異位妊娠的首選術式［1］。文獻報道，開腹手術PEP發生率為3% ～5%，而腹腔鏡手術為3% ～20%［2］。PEP是異位妊娠的滋養細胞未能徹底清除、持續生長所致，其病因尚未十分明確，其可能與以下高危因素有關:①異位妊娠早期(停經＜42 d，包塊＜2 cm)侵蝕的滋養細胞與輸卵管種植部位之間缺少明確的分界線面，胚囊剝離困難，清除不全。②輸卵管妊娠時大部分滋養細胞種植于輸卵管內，侵蝕肌層、漿膜層等處，用保守性手術清除所有滋養細胞，多數情況下，殘留的少量滋養細胞會自行壞死吸收，但也有少數病例殘留的滋養細胞仍繼續存活，持續生長引起PEP［3］，故行輸卵管切開完全清除胚胎較困難。③術前血β-HCG水平＞3 000 mIU/ml。研究表明，血β-HCG＞3 000 mIU/ml者PEP發生率明顯高于＜3 000 mIU/ml者，可能與絨毛活力強、組織過多或種植過深，難以清除有關。④傘部擠胚術造成滋養細胞殘留［4］。

米非司酮為新型抗孕激素，并無孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，能與孕酮受體及糖皮質激素受體結合，是作用于受體水平的抗孕酮藥物，具有甾體結構，其通過在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，產生較強的抗孕酮作用，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，開釋內源性前列腺素，導致徽瑰天生素下降，徽瑰萎縮，從而使依靠徽瑰發育的胚囊壞死，自行與輸卵管剝離。服用米非司酮可使胚胎死亡，自行與輸卵管剝離，有利于術中徹底清除絨毛組織。MTX是一種滋養細胞高度敏感的化療藥物，可使滋養細胞內葉酸在無活性的氧化狀態下積貯，抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養細胞死亡。滋養細胞處于增殖狀態時，對MTX的抑制作用更加敏感。Hajenius等［5］提出輸卵管妊娠保守性手術后預防性全身應用MTX能降低PEP的發生，但需要注意MTX毒副作用。Lin等［6］指出局部應用MTX療效強于全身用藥。本研究顯示，觀察組手術時間、β-HCG恢復至正常時間短于對照組，術中出血量、PEP發生率低于對照組。證實，腹腔鏡保守性手術圍術期應用米非司酮、MTX安全、有效，值得臨床借鑒。

［1］周乃菊，孫莉．腹腔鏡手術治療異位妊娠119例分析［J］．中國誤診學雜志，2004，4(3):437-438．

［2］高玉民，張新艷，段素芬．持續性異位妊娠的研究進展［J］．國外醫學:婦產科學分冊，2003，30(2):76-77．

［3］李忠祥，侯明濱，盧麗萍，等．持續性異位妊娠的研究進展［J］．中國優生與遺傳雜志，2007，15(6):131．

［4］何群雙．持續性異位妊娠12例臨床分析［J］．第三軍醫大學學報，2006，28(15):1633-1634．

［5］Hajenius PJ，Mol F，Mol BW，et al．Interventions for tubal ectopic pregnancy［J］．Cochrane Database Syst Rev，2007，24(1):CD000324．

［6］Lin YS，Chen CL，Yuan CC，et al．Successful rescue of an early interstitial pregnancy after failed system methotrexate treatment a case report［J］．J Repord Med，2007，52(4):332-334．