腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剔除術治療兒童成熟性卵巢畸胎瘤56例效果觀察

李金鑫，崔華雷，王曉曄

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2天津市兒童醫院)

成熟性卵巢畸胎瘤是兒童常見的卵巢腫瘤，臨床癥狀主要由腫塊壓迫周圍組織造成疼痛或不適，當腫瘤發生扭轉、出血或破裂時，患兒可以出現類似闌尾炎的急性癥狀，腫瘤多為囊性或囊實性［1］。2005年9月～2011年6月，我們采用腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剔除術治療兒童成熟性卵巢畸胎瘤56例，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 腹腔鏡組為56例行腹腔鏡手術的成熟性卵巢畸胎瘤患兒，年齡4～16(12．1±2．5)歲;開腹組為同期行開腹手術的卵巢畸胎瘤患兒68例，年齡4～16(12．3±2．5)歲。術前行 B超檢查及腫瘤五項檢驗(CA125、CA199、AFP、CEA、HCG)，必要時行CT檢查，排除惡性及可疑惡性腫瘤，行胸片、心電圖、肝腎功能、凝血功能等檢查排除手術禁忌證，術前禁食、留置導尿管;兩組一般資料無統計學差異，腫塊直徑2．8 ～16(6．8 ±2．3)cm。

1．2 手術方法 ①腹腔鏡組:采用STORZ腹腔鏡及其配套設備和器械，行氣管插管全身麻醉。患者取仰臥位，先經臍緣下方取小切口約5 mm，經此插入氣腹針，制作人工CO2氣腹。氣腹壓力至14 mm-Hg后，經左側臍旁腹直肌外緣作小切口約0．3 cm，在持續氣腹壓力下經此切口插入3．5 mm套管針，并將氣腹移至3．5 mm套管針接口處。經臍部切口插入5．5 mm套管針，經此套管針置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下經左麥氏點插入5．5 mm套管針。經左側腹部兩個套管針置入腹腔操作儀器。探查盆腔，了解盆腔有無粘連、卵巢腫瘤有無穿破、盆腔腹膜有無轉移等惡性表現，在排除卵巢腫瘤有惡性可能后進行腫瘤剔除術。置入操作鉗，將標本袋放入盆腔，敞開于患側卵巢下方，用單極電凝從擬保留的卵巢組織與剔除部分中間囊壁處將皮質點切開長約1 cm小口，深達腫瘤囊壁前。用分離鉗夾持切口兩側緣向外牽拉，鈍性撕開包膜，輕壓瘤體，逐漸分離腫瘤包膜，囊腫基底部血管先用雙極電凝再切斷以防基底出血，使瘤體充分剝離。剝出瘤體裝入標本袋。盡量避免分破囊壁，一旦破裂，立即吸引囊內液，鉗夾破口繼續剝離囊腫直至完整剝出。剝離面滲血處用雙極電凝止血，必要時用3-0可吸收縫線縫合止血或卵巢成形。自擴大之左下腹穿刺口提出標本袋邊緣(去除套管)，在袋內剪開腫瘤，用直徑5 mm的塑料吸管吸除脂肪，彎止血鉗取出固體成分，再取出標本袋。用生理鹽水沖洗盆腔。術中檢查健側卵巢及輸卵管，發現4例輸卵管囊腫，于囊腫根部電凝切除。術后常規應用抗生素3 d。②開腹組:行氣管插管全身麻醉，常規進腹探查后，將瘤體托出切口外，鹽水紗布保護周圍組織，環形剪開卵巢皮質，鈍性剝離瘤體，剝離面滲血處用電刀電凝止血，必要時用3-0可吸收縫線縫合止血或卵巢成形(檢查對側卵巢及輸卵管，發現1例輸卵管囊腫)，沖洗腹腔后關腹。術后常規應用抗生素3 d，術后7 d拆除傷口縫線。

1．3 觀察項目 觀察兩組腫瘤破裂情況、術中出血量、手術時間、手術切口長度、術后排氣時間、術后住院時間、鎮痛劑使用率及并發癥發生情況。

1．4 統計學方法 采用SPSS13．0統計軟件，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結果

兩組術中出血量、手術切口長度、手術時間、術后排氣時間、術后鎮痛劑使用率住、院時間比較見表1。腹腔鏡組術中囊腫破裂8例(14．3%)，開腹組破裂9 例(15．6%)，P ＞0．05。兩組均無需輸血、無鄰近器官損傷，術中術后均無手術并發癥。

表1 兩組相關指標比較(±s)

表1 兩組相關指標比較(±s)

注:與開腹組比較，*P ＜0．05

觀察指標 腹腔鏡組(n=56) 開腹組(n=68)術中出血量(ml) 20．2 ± 5．8*34．2 ± 9．5手術切口(mm) 7．8 ± 1．3* 73．7 ±17．7手術時間(min) 59．3 ±10．9 58．8 ±11．5術后排氣時間(h) 18．7 ± 5．6* 29．1 ± 7．1術后住院時間(d) 3．5 ± 0．9* 5．4 ± 1．0術后鎮痛劑使用率(%) 8．9*61．8

3 討論

卵巢是年長兒童特別是青少年畸胎瘤的好發部位。卵巢畸胎瘤多為良性，約10%的患兒累計雙側卵巢。對于兒童和青少年的成熟性畸胎瘤，手術治療宜相對保守，以保證正常發育和今后的生育功能。治療卵巢畸胎瘤的傳統方法為開腹手術，但開腹手術腹部切口較長，損傷大，且影響美觀，另外手術操作對腹腔臟器干擾較大，術后腸粘連及慢性腹痛的發生率高［2］。

腹腔鏡技術以其微創、高效等優點被越來越多的應用于小兒腹部外科領域，治療兒童卵巢畸胎瘤的效果及安全性日益提高。應行完備的術前檢查對腫瘤性質進行鑒別［3］，術中首先觀察腫瘤表面有無穿破、盆腔有無轉移結節等惡性表現，確定是否繼續行腹腔鏡下手術或轉為開腹手術。盡量避免術中瘤體破裂和減少腫瘤內容物對腹腔的污染是保證鏡下畸胎瘤手術安全性的關鍵［4］。腹腔鏡較開腹手術具有以下優勢:①探查全面確切，對術前診斷不明確的者診斷和治療一體化。可避免誤診、誤治或因治療性觀察而延誤手術時機。②手術視野清晰開闊，操作精確，腹腔鏡能對組織放大4～8倍，使操作更加精細，更有利于保留正常卵巢組織，減少術中出血。③可對健側卵巢進行探查，及時發現微小病灶并同時處理，避免再次手術。④能減少對腹腔臟器的干擾，能在視野內廣泛沖洗腹腔，減少術后化學性腹膜炎、肉芽腫、腸粘連等術后并發癥［5］。⑤手術創傷小、恢復快，手術切口小、外形美觀［6］。本研究腹腔鏡組術中出血量、手術切口長度、術后排氣時間、術后住院時間、鎮痛劑使用率明顯低于開腹組，且無需輸血、無鄰近器官損傷，無手術并發癥。證實腹腔鏡手術治療兒童成熟性卵巢畸胎瘤效果確切。下列情況下可考慮開腹手術:①腫塊直徑＞15 cm或有開腹手術史，腹腔粘連嚴重;②術前檢查或術中探查考慮腫瘤為惡性，腹腔鏡下檢查可疑惡性并經快速病理切片證實為惡性。

總之，腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剔除術治療兒童卵巢成熟性畸胎瘤安全、有效，與傳統開腹手術相比具有損傷小、恢復快、痛苦小、住院時間短等優點，值得臨床借鑒。

［1］O＇Neill JA，Grosfeld JL．Pediatric surgery［M］．6 版．北京:北京大學醫學出版社，2009:629-630．

［2］史黨民．卵巢成熟性畸胎瘤腹腔鏡手術治療療效分析［J］．天津醫藥，2006，34(6):423-424．

［3］劉美華，張書巧，李黎明，等．卵巢畸胎瘤117例病理分析［J］．山東醫藥，2006，46(22):72-73．

［4］王琪．腹腔鏡行卵巢畸胎瘤剝出術47例臨床分析［J］．檢驗醫學與臨床，2010，7(11):1065-1066．

［5］Lin P，Falcone T，Tulandi T．Excision of ovarian dermoid cyst bylaparosocopy and by laparotomy［J］．Am J Obstet Gynecol，1995，173(3 Pt 1):769-771．

［6］張凱，崔竹梅，張佳．卵巢成熟性畸胎瘤腹腔鏡手術680例臨床分析［J］．中國內鏡雜志，2010，16(9):930-933．