去甲腎上腺素和多巴胺對感染性休克患者血流動力學和組織氧代謝的影響

莊育剛

(上海市第十人民醫院，上海200072)

臨床上感染性休克主要在充分液體復蘇的基礎上，應用血管活性藥物進行治療，常用的藥物有去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)，但究竟選擇哪種藥物一直存在嚴重分歧［1］。2009年1月～2010年12月，本研究觀察了NE和DA治療感染性休克中對血流動力學和組織氧代謝的影響，以期為臨床用藥選擇提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院ICU收治的感染性休克患者90例，均符合2001年美國胸科醫師協會和危重病醫學會制定的診斷標準。隨機分為2組:NE組、DA組各45例。其中，NE組男24例、女21例，年齡(54.8±13.7)歲，APACHE Ⅱ評分為(24.5 ±6.7)分;感染部位:腹腔感染15例、肺部感染13例、導管相關性感染9例、大面積軟組織感染8例。DA組男 23例、女 22例，年齡(55.2±12.9)歲，APACHEⅡ評分為(25.3±7.4)分;感染部位:腹腔感染17例、肺部感染12例、導管相關性感染10例、大面積軟組織感染6例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法 兩組患者經充分液體復蘇后，從中心靜脈泵入血管活性藥物。NE組給予NE，起始劑量為0.05 μg/(kg·min)，以后每 2min 增加 1 次劑量，最高至0.50 μg/(kg·min);DA 組給予 DA，起始劑量為1 μg/(kg·min)，以后每2min增加1次劑量，最高至15 μg/(kg·min)，以維持平均動脈壓在70～80 mmHg。分別于治療前，治療 1、4、8、16、24、48 h觀察兩組患者心率(HR)、平均肺動脈壓(MPAP)、心排出量指數(CI)、外周血管阻力指數(SVRI)等血流動力學指標以及乳酸清除率、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)，并記錄兩組患者病死率。其中，HR監測采用多PHILIP參數監護儀;MPAP、CI、SVRI和SvO2監測采用穿刺放置Swan-Ganz氣囊漂浮導管持續監測;血乳酸值采用美國NovaM3自動血氣分析儀測定，并計算乳酸清除率。

1.3 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件，結果以±s表示，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病死率比較 治療28 d內，NE組死亡13例，病死率為28.89%;DA組死亡14例，病死率為31.11%。兩組患者病死率比較P＞0.05。

2.2 兩組患者血流動力學比較 兩組患者除MPAP在治療前后各時點無明顯變化外，HR、CI、SVRI變化見表1。

2.3 兩組患者組織氧代謝比較 兩組患者各時點乳酸清除率、SvO2≥65%比例比較見表2。

3 討論

臨床上頑固性感染性休克是ICU中導致危重病患者死亡的主要原因，病死率隨病情嚴重程度而增加。病情進展過程中，由于人體血流動力學的改變，組織器官對氧的攝取和代謝隨之發生改變，進一步加速了休克的發展。在臨床工作中發現，單純通過液體復蘇來糾正組織器官異常是困難的，如果加用合適的血管活性藥物，可迅速提高患者血壓，改善組織器官的灌注，糾正缺氧狀態，防止多器官功能障礙綜合征的發生［2］。本研究比較了NE、DA治療感染性體者患者早期乳酸清除率、SvO2、血流動力學指標(HR、MPAP、CI和 SVRI)的變化，以期找出最佳的血管活性藥物。

表1 兩組患者各時點HR、CI、SVRI變化比較(±s)

表1 兩組患者各時點HR、CI、SVRI變化比較(±s)

注:與 DA 組比較，*P ＜0.05

0 h 1 h 4 h 8 h 16 h 24 h 48 h NE組組別 n 45 HR(次/min) 121±11 118±13* 112±8* 107±9* 100±13* 95±7* 91±12*CI 4.60 ±0.62 4.41 ±0.37* 4.37 ±0.43* 4.29 ±0.58* 4.25 ±0.60* 4.19 ±0.56* 4.15 ±0.39*SVRI 63.0 ±12.5 86.7 ±13.2* 97.3 ±12.0* 105.8 ±11.2* 114.9 ±17.4* 119.5 ±20.6* 117.3 ±18.9*DA組 45 HR(次/min) 123±9 133±7 141±11 145±10 138±13 130±9 120±7 CI 4.63 ±0.53 4.87 ±0.47 4.94 ±0.39 4.98 ±0.51 4.86 ±0.50 4.82 ±0.57 4.69 ±0.46 SVRI 62.3 ±11.8 69.5 ±12.6 73.6 ±10.3 74.8 ±9.6 75.9 ±13.6 76.4 ±10.5 76.8 ±11.7

表2 兩組患者各時點乳酸清除率、SvO2≥65%比例比較(%，±s)

表2 兩組患者各時點乳酸清除率、SvO2≥65%比例比較(%，±s)

注:與 DA 組比較，*P ＜0.05

乳酸清除率1 h 4 h 8 h 16 h 24 h 48 h NE 組 45 13.4 ±6.53* 23.6 ±5.67* 47.3 ±7.58* 58.2 ±10.41* 65.8 ±10.65* 70.5 ±11.40組別 n*DA 組 45 8.5 ±4.33 14.7 ±6.34 28.2 ±7.46 36.6 ±11.25 4 1 h 4 h 8 h 16 h 24 h 48 h NE 組 45 52.4 ±5.82 54.7 ±6.32 58.3 ±7.92 65.8 ±6.21* 71.2 ±11.31* 77.4 ±13.57* 75.2 ±11.42 3.7 ± 8.47 47.0 ±12.33組別 n SvO2≥65%比例治療前*DA 組 45 52.6 ±6.74 53.4 ±7.14 55.2 ±4.09 57.4 ±8.32 59.7 ±10.44 62.6 ±12.75 63.5 ±12.89

感染性休克的血流動力學特點主要是CI的增加和SVRI下降。研究表明，感染性休克患者在經充分液體復蘇后，給予大劑量兒茶酚胺藥物增加CI，反而會導致病死率的增加［3］。因此，感染性休克的治療應該以提高SVRI為治療目標，而不是提高CI。本研究結果顯示，NE、DA均有良好的升壓效果，前者對MPAP、CI影響不明顯，能降低HR，而對SVRI有明顯的提高作用;后者能使HR、CI明顯增加，作用效果較前者強烈，對MPAP、SVRI無明顯影響。

休克發生時，組織缺氧導致機體內乳酸大量生成，一般發生在血流動力學改變之前，因而乳酸可作為評估疾病嚴重程度及預后的指標之一，SvO2反映組織器官對氧的攝取狀態，SvO2降低說明機體無氧代謝增加［2］。本研究結果顯示，NE對提高乳酸清除率以及SvO2效果均優于DA。

綜上所述，高排低阻型血流動力學特征的感染性休克患者的治療選用NE更適合臨床應用。

［1］王守君，王世富，張汝敏，等.去甲腎上腺素聯合多巴酚丁胺對感染性休克患者動脈血乳酸的影響［J］.中國實用醫藥，2009，4(25):140-141.

［2］吳健鋒，陳娟，歐陽彬，等.多巴胺及去甲腎上腺素對感染性休克患者血流動力學和組織氧代謝的影響［J］.中華普通外科學文獻，2010，4(2):22-25.

［3］高景利，李曉嵐，王愛田.比較多巴胺與去甲腎上腺素對感染性休克血流動力學和氧代謝的影響［J］.疑難病雜志，2008，7(7):390-393.