早產兒部分靜脈營養后腸外營養相關性膽汁淤積的危險因素分析

李 瑛，劉向梅，張 麗

(北京市海淀區婦幼保健院，北京100080)

腸外營養相關性膽汁淤積(PNAC)是胃腸道外營養(PN)的常見并發癥，在應用完全胃腸外營養(TPN)超過14 d的早產兒中，PNAC的發生率為20.9% ～50.0%［1］。為觀察部分靜脈營養(PPN)的早產兒PNAC的發生率及其相關危險因素，2007年1月～2009年12月，我們進行了相關研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院住院的早產兒48例，并排除先天性膽道閉鎖等先天疾患及出生窒息、乳兒肝炎、總膽紅素超過256 μmol/L的高膽紅素血癥等影響相關指標的疾病。其中，男27例、女21例，分娩胎齡27 ～35(30.77 ±0.27)周，出生體質量970～1 840(1 496.46 ±28.44)g，應用 PPN 天數 4 ～36(16.96 ±1.06)d，住院期間合并感染10 例。

1.2 方法 出生后3 d內開始靜脈應用氨基酸及脂肪乳，起始量均為0.5 g/(kg·d)，常規補充微量元素、水溶性及脂溶性維生素、電解質及葡萄糖等。同時在PPN開始或3 d內開始經口微量喂奶，起始奶量為1 ml/(kg·次)，并根據其耐受程度增加奶量，逐漸過渡至完全胃腸道喂養。觀察PPN持續天數、靜脈熱卡≥100 kcal/(kg·d)的持續天數、靜脈熱卡超過總熱卡50%的持續天數、脂肪乳和(或)氨基酸用量≥2 g/(kg·d)的持續天數。并于應用PPN前后1周內統一應用貝克曼試劑、采取重氮法檢測患兒血清直接膽紅素(DBil)、速率法檢測血清ALT和AST、循環法檢測血清總膽汁酸(TBA)等指標。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，結果以±s表示，結果比較采用配對t檢驗，危險因素分析采用Logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PNAC發生率 48例早產兒中，應用PPN超過14 d的33例，確診PNAC 1例，發生率為3.03%。

2.2 PPN后早產兒肝功相關指標的變化 見表1。

表1 PPN前后早產兒肝功能指標的變化(±s)

表1 PPN前后早產兒肝功能指標的變化(±s)

注:與PPN 前比較，*P ＜0.01

時間 n DBil(μmol/L) ALT(μ/L) AST(μ/L) TBA(μmol/L)PPN 前 48 10.03 ±0.72 5.46 ±0.45 43.57 ±1.07 16.52 ±2.38 PPN 后 48 11.92 ±1.72 6.09 ±0.42 43.12 ±1.01 35.10 ±3.61*

2.3 與血清TBA增高有關的危險因素分析 將早產兒的性別(男為1，女為0)、出生體質量(≥1 500 g為1，＜1 500 g為0)、胎齡(≥32周為1，＜32周為0)、PPN天數(≤14 d為1，＞14 d為0)、PPN 熱卡［≥100 kcal/(kg·d)持續≥7 d為1，否則為0］、PPN熱卡超過總熱卡50%的持續時間(≥7 d為1，＜7 d為0)、脂肪乳和氨基酸用量［≥2 g/(kg·d)持續≥7 d為1，否則為0］、感染(是為1，否為0)以及PPN后血清 TBA值(≥20 μmol/L為 1，＜20 μmol/L為0)進行二分類變量賦值，進行相關危險因素的Logistic回歸分析，結果顯示，與PPN后血清TBA增高有關的危險因素為出生體質量、胎齡、PPN天數、脂肪乳用量和感染(OR分別為0.009、0.001、0.003、57.432、486.881，P 均 ＜0.05)。

3 討論

PNAC作為腸外營養的相關并發癥，已經成為國內外學者研究的重點。文獻報道，新生兒PNAC的發生率為7.4% ～84.0%，其危險因素包括早產、低出生體質量、出生窒息、感染等，其中早產兒，特別是極低出生體質量兒的發生率可達50.0%。PNAC的發病機制與缺乏胃腸道刺激、靜脈攝入過高熱量及營養失衡、胃腸外營養的毒性作用、感染等內毒素作用、胃腸外營養的應用時間以及性別因素有關［2，3］。研究顯示，及時調整早產兒的PN營養成分和時間，制訂合理的個體化給藥方案，盡早、最大限度地恢復經胃腸道(最好是經口)喂養，盡早停止PN，可有效降低早產兒 PNAC 的發生率［4，5］。本次研究所涉及早產兒均為在PN開始的3 d內開始經口喂養，其PNAC的發生率明顯降低，說明在應用PN的早產兒中采取PPN代替TPN，可減少PNAC的發生。

PNAC的主要病理改變是肝細胞內或膽管內的膽汁淤積，部分可有肝細胞損傷，其原因主要由于早產兒不能經胃腸道攝人營養或胃腸道內營養延遲可使胃腸道激素的分泌受到抑制，出現膽囊排空障礙，抑制膽汁酸的合成、轉運，膽汁在膽管內滯留而致。TBA是膽汁的主要成分，是反映膽汁淤積的主要血清酶指標［6］。本研究結果顯示，PPN后血清TBA升高最明顯(P＜0.01)，由于肝功能損害未達一定水平，AST、ALT、DBil無明顯變化。

文獻報道，與早產兒PNAC有關的危險因素包括PN持續時間、氨基酸累計用量、早產兒胎齡以及感染等［7，8］。本文經多因素Logistic回歸分析發現，與早產兒PPN后TBA增高有關的危險因素包括出生體質量、分娩胎齡以及PPN持續天數、脂肪乳用量和感染。出生體質量越低，其體質量恢復的時間越長，PPN應用時間也相應延長，同時胎齡越小的早產兒，肝細胞功能越不成熟，PPN對膽汁酸代謝及肝膽系統功能的影響越明顯。因此，臨床有效地防止PPN造成早產兒膽汁淤積的方法是對低出生體質量、胎齡小的早產兒盡量縮短PN時間，盡早過渡到完全的胃腸內營養，選用適合早產兒配方的脂肪乳劑，并盡量控制其用量，同時積極防治感染，以減少PNAC在早產兒中的發生。

［1］李卉，馮琪，王穎，等.極低出生體重兒腸道外營養相關性膽汁淤積的臨床研究［J］.新生兒科雜志，2005，20(2):57-58.

［2］Shamir R，Maayan-Metzger A，Bujanover Y，et al.liver enzyme abnormalities in gram-negative bacteremia of premature infants［J］.Pediatr Infect Dis J，2000，19(6):495-498.

［3］Loff S，Kranzlin B，Moghadam M，et al.Parenteral nutrition-induced hepatobiliary dysfunction in infants and prepubetal rabbits［J］.Pediatr Surg Int，1999，15(7):479-482.

［4］沈麗萍，潘慧.早產兒胃腸道外營養總膽汁酸的變化［J］.新生兒科雜志，2003，18(6):268-269.

［5］李卉，馮琪.新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的危險因素［J］.中華圍產醫學雜志，2005，8(5):353-355.

［6］黃衛良，周炯英，張曉懿等.胃腸道外營養的新生兒血清TBA、CG、HA水平變化及臨床意義［J］.放射免疫學雜志，2010，23(2):125-127.

［7］孫梅.早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的研究進展［J］.中華婦幼臨床醫學雜志，2008，4(5):1-5.

［8］Wallis K，Lloyd DA，Gabe SM.Promoting intestinal adaptation［J］.Br J Hosp Med(Lond)，2007，68(1):11-14.