鹽酸替羅非班在老年急性ST段抬高型心肌梗死急診冠脈介入治療的療效觀察

游 濤

(新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，山東新泰271219)

目前，急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)已成為治療老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)首選方法，但術(shù)后冠脈無復(fù)流、慢復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率較高［1］。鹽酸替羅非班是抗血小板藥物GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，是當(dāng)前最強(qiáng)的抗血小板聚集藥物，在急診PCI術(shù)中應(yīng)用較廣泛，但在老年急性STEMI患者中應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑研究較少。2007年6月～2010年5月，我們觀察了鹽酸替羅非班在老年急性STEMI急診PCI術(shù)中的療效及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院住院的、經(jīng)臨床確診為初發(fā)老年STEMI患者70例，入選標(biāo)準(zhǔn):年齡＞65歲;STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn):典型的缺血性胸痛持續(xù)時間大于30min;心電圖2個或2個以上相臨導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV);肌酸激酶同工酶(CK-MB)和(或)肌鈣蛋白I(cTnI)大于正常值2倍。并排除:對鹽酸替羅非班過敏者;嚴(yán)重的心功能不全(NHYH分級Ⅲ～Ⅳ級)或心源性休克、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者;合并嚴(yán)重肝腎功能不全等器質(zhì)性疾病者;合并血液系統(tǒng)疾病，尤其是血小板減少癥;近3個月內(nèi)有活動性消化道潰瘍史及腦血管病史;近6個月內(nèi)有大手術(shù)史或心肺復(fù)蘇史。按就診順序隨機(jī)分為鹽酸替羅非班組、對照組各35例。其中，鹽酸替羅非班組男24例、女11例，年齡(69.4±3.5)歲，BMI(24.3 ±5.8)kg/m2，從發(fā)病至行 PCI術(shù)時間(5.0 ± 1.5)h，LVEF(51.01 ± 10.42)%;對照組男23例、女 12例，年齡(68.5±3.4)歲，BMI(23.5 ±4.2)kg/m2，從發(fā)病至行 PCI術(shù)時間(5.1 ±2.1)h，LVEF(50.38 ±10.21)%。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后立即嚼服負(fù)荷劑量的阿司匹林、氯吡格雷，同時給予泮托拉唑80 mg、2次/d靜脈推注預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，低分子肝素每12 h皮下注射(100 U/kg)(應(yīng)用鹽酸替羅非班期間劑量減半)，其他藥物包括常規(guī)劑量的ACEI或ARB、β受體阻滯劑、硝酸酯類及他汀類藥物等。鹽酸替羅非班組在PCI術(shù)前先給予靜脈推注10 μg/kg鹽酸替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥)，3min內(nèi)推注完畢，再以0.15 μg/(kg·min)維持泵入至術(shù)后 36 h。對照組僅行急診PCI處理梗死相關(guān)血管。

1.3 觀察指標(biāo) ①梗死相關(guān)動脈(IRA)血流復(fù)流情況:按TIMI分級標(biāo)準(zhǔn)來評價;②術(shù)后30 d內(nèi)主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況:包括任何原因的心血管性死亡、新近心肌梗死(AMI)、再發(fā)胸痛≥30min，伴有心電圖新的ST-T改變，或新的Q波(≥2個導(dǎo)聯(lián))，血清CK-MB或cTnI≥正常值上限2倍;頑固性心肌缺血:反復(fù)胸痛≥3次，每次3～5min，伴有心電圖ST-T缺血改變;急性冠脈旁路移植術(shù);③出血性事件:包括住院期間出現(xiàn)的消化道出血、腦出血、拔管前切口滲血、拔管后局部血腫、痰中帶血、皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血等事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，結(jié)果以±s表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IRA血流復(fù)流情況比較 見表1。

表1 兩組患者IRA血流復(fù)流TIMI分級情況比較(%)

2.2 術(shù)后30 d兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 術(shù)后30 d，鹽酸替羅非班組頑固性心肌缺血發(fā)生率為8.6%(3/35)，對照組為11.4%(4/35)，兩組比較P ＞0.05。兩組均未發(fā)生心血管性死亡、新近AMI等。

2.3 兩組患者出血并發(fā)癥情況 兩組患者出血并發(fā)癥多表現(xiàn)為拔管前切口滲血、局部血腫、痰中帶血、牙齦出血等，無消化道出血、腦出血等嚴(yán)重出血性事件發(fā)生，亦無血小板減少病例，均未行特殊處理自行停止。

3 討論

急診PCI是目前有條件的醫(yī)院治療急性STEMI的首選方法。研究表明，PCI術(shù)后仍有5% ～30%的患者不能得到有效再灌注，直接影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后［1］。冠脈介入治療過程中不可避免地會損傷冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞，甚至引起嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂，導(dǎo)致血小板在局部的黏附、聚集、活化、形成血栓，置入血管的支架作為異物也會激活血小板誘發(fā)血栓形成，且AMI的梗死相關(guān)血管內(nèi)已經(jīng)有血栓形成。因此，介入治療中盡早、足量使用抗血小板藥物已成為共識。

鹽酸替羅非班是一種人工合成的小分子非肽類血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體可逆性抑制劑，可特異性地阻止纖維蛋白原與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa結(jié)合，從而阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集，進(jìn)而防止血栓形成，是當(dāng)前最強(qiáng)的抗血小板聚集藥物。Ercan等［2］研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者使用鹽酸替羅非班后能明顯降低血漿C反應(yīng)蛋白水平;Heitzer等［3］的研究也發(fā)現(xiàn)，冠心病患者應(yīng)用鹽酸替羅非班能夠提高一氧化氮的生物活性，證實了鹽酸替羅非班尚可能具有一定的抗炎及改善血管內(nèi)皮功能作用。

ADMIRAL研究和CARDILLAC研究等結(jié)果提示［4，5］，AMI急診 PCI術(shù)中應(yīng)用血小板 GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗，不僅可以盡快完成血運重建，還可以顯著減少血小板介導(dǎo)的冠狀動脈遠(yuǎn)端栓塞和微循環(huán)障礙，減少無再流或慢血流現(xiàn)象，使心肌組織得到有效灌注，明顯降低心臟事件發(fā)生，改善預(yù)后。本研究結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)前后IRA血流按照TIMI血流分級法計算，鹽酸替羅非班組PCI術(shù)后IRA血流復(fù)流TIMI分級3級發(fā)生率100%，對照組僅82.9%(P＜0.05)，表明鹽酸替羅非班對老年急性STEMI患者同樣有效。

Stone 等［5］研究證實，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能夠減少急性 STEMI患者PCI術(shù)后30 d和6個月MACE事件。AMI急診PCI應(yīng)用鹽酸替羅非班可進(jìn)一步加強(qiáng)抗血小板作用，減少無再流或慢血流現(xiàn)象，提高心肌有效灌注，并兼有抗炎及改善血管內(nèi)皮功能作用，從而有效地減少MACE的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。本研究中，兩組患者30 d內(nèi)的MACE無明顯差異，可能與樣本量偏小有關(guān)。

Eikelboom等［6］對抗血小板治療出血并發(fā)癥表示擔(dān)憂，特別指出高齡患者嚴(yán)重出血的風(fēng)險性增高，臨床上對老年患者接受GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療有一定顧慮。Ndrepepa等［7］對ISAR-REACT 2項研究的結(jié)果表明，在大于70歲的患者中應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑出血并發(fā)癥無明顯升高。本研究中兩組患者出血性事件主要表現(xiàn)為穿刺切口處滲血、皮下血腫等輕度出血癥狀，無嚴(yán)重出血事件的發(fā)生，可能與本研究中術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及在應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑期間肝素劑量減半有關(guān)。

綜上所述，我們認(rèn)為鹽酸替羅非班在老年STEMI患者急診PCI中安全、有效，但在治療中應(yīng)密切觀察相關(guān)出血性事件發(fā)生。

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