糖尿病行維持性血液透析患者營養狀態評估方法比較

陳萬欣，張志民，翟秀芬，唐 靜，李海然，馮云生，董巧榮

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

近年來，隨著糖尿病(DM)發病率逐漸遞增，DM或糖尿病腎病(DN)患者成為行維持性血液透析(MHD)的主要人群。MHD患者普遍存在營養不良，這是影響其生存質量和遠期預后的重要因素之一［1］。研究表明，DM行MHD患者的營養不良發生率和病死率更高［2］。因此，準確評估、早期診治營養不良對DM行MHD患者尤為重要。目前，用于MHD的整體營養評估方法主要有主觀整體營養評估法(SGA)［3］和改良的 SGA定量評估法(MQSGA)［4］。由于炎癥與營養的關系密切，故近年來有學者提出在營養評估中加入炎癥指標，即營養不良炎癥評分法(MIS)［5］。目前，我國采用 MIS、MQSGA評估DM行MHD患者營養狀況的報道尚少。為此，我們進行了相關研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3～10月在我院血液凈化中心行MHD治療的62例患者，男26例、女36例，年齡25 ～80(59.02 ±14.31)歲。根據是否合并DM，將患者分成DM組33例(均為T2DM)和非DM組29例。患者均規律行MHD 3個月以上;近1個月無出血或輸血史，無急、慢性感染及外傷、手術史;無活動性風濕性疾病、惡性腫瘤、不穩定型心絞痛、嚴重心衰;DM患者血糖控制良好。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 兩組均采用聚砜膜F7透析器，德國費森尤斯4008S型血液透析機，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min。每周透析2～3次，每次4～5 h。

1.2.2 營養狀況評估 兩組均用MQSGA、MIS法進行營養狀況評估，其中MQSGA共7項，總分7～35分;MIS共10項，總分0～30分。分值越高，營養不良程度越重。

1.2.3 人體學測量 透析結束后10～20min，在患者血管內瘺對側上臂測量肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)，計算上臂肌圍(MAMC)。MAMC=MAC －3.14 ×TSF。

1.2.4 營養指標檢測 透析前，抽取兩組清晨空腹靜脈血，采用免疫比濁法檢測高敏C反應蛋白(hs-CRP)，放免法檢測轉鐵蛋白(TF)、不飽和鐵結合力(UIBC);并檢測血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、膽固醇(TC)，計算標準化蛋白分解代謝率(nPCR)、總鐵結合力(TIBC)。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗。相關性分析用Pearson相關及多元線性回歸。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MQSGA、MIS評分比較 DM 組 MQSGA、MIS評分分別為(14.42 ±4.82)、(12.30 ±3.72)分，非DM 組分別為(13.38 ±5.94)、(11.45 ±3.64)分。兩組MQSGA、MIS評分比較P均＞0.05。

2.2 營養不良檢出情況 DM組用MQSGA法檢出營養不良24例(72.73%)，其中營養不良輕、中、重度分別為3、20、1例;MIS法檢出營養不良28例(84.85%)，其中營養不良輕、中、重度分別為 3、23、2例。后者營養不良檢出率略高于前者。

2.3 兩組 TSF、MAC、MAMC 比較 DM 組 TSF、MAC、MAMC 分別為(12.97 ±5.38)mm、(24.16 ±5.13)cm、(20.09 ±4.97)cm，非 DM 組分別為(13.52 ± 4.86)mm、(25.11 ± 5.26)cm、(21.04 ±5.18)cm。兩組 SF、MAC、MAMC 比較 P 均 ＞0.05。

2.4 營養指標比較 兩組 TF、UIBC、Hb、Alb、TC、nPCR 、TIBC 比較 P 均 ＞0.05;BUN、SCr、PA 及 hs-CRP比較P均＜0.05。見表1。

表1 兩組 BUN、SCr、PA及hs-CRP比較(±s)

表1 兩組 BUN、SCr、PA及hs-CRP比較(±s)

注:與非DM組比較，*P＜0.05

組別 n BUN(mmol/L)SCr(μmol/L) PA(mg/L)hs-CRP(mg/L DM 組 33 23.32 ±6.40 776.73 ±228.10 308.82 ±68.00 3.)50 ±1.17非 DM 組 29 26.60 ±5.33*948.48 ±224.82*346.93 ±61.50*2.84 ±0.68*

2.5 相關性分析 Pearson相關分析顯示，兩組MQSGA、MIS 評分均與 TSF、MAC、MAMC、BUN、SCr、Alb、PA、Hb、nPCR 相關性良好(P 均 ＜0.05);DM組的hs-CRP與BUN、Alb、PA、nPCR明顯相關(r分別為 －0.382、－0.477、－0.400、0.355，P 均 ＜0.05)。多元線性回歸顯示，DM 組 MIS與 BUN、SCr、PA等指標的復相關系數為0.816，而 MQSGA與上述指標的復相關系數為0.807，提示MIS法在糖尿病行MHD患者評估中更具優勢。

3 討論

目前，雖然腎臟替代療法使MHD患者的生活質量明顯提高，存活時間明顯延長，但仍有6% ～8%的患者營養不良嚴重，且營養不良是影響MHD患者預后的獨立危險因素［6］。研究表明［7］，DM 是一種微炎癥疾病，CRP、血清黏蛋白等炎癥標志物升高能獨立地預測DM發生。本研究表明，DM組hs-CRP高于非DM組，表明DM組存在更高的炎癥狀態;且其 BUN、SCr、PA 低于非 DM 組，hs-CRP與BUN、Alb、PA、nPCR明顯相關。提示作為微炎癥性疾病，DM行MHD患者可能是營養不良的易感人群，應對其進行定期營養狀況評估。

SGA是傳統的營養評估方法，因其主觀性強、評估粗糙、無定量結果，故被MQSGA取代。MQSGA評分包括體質量改變、飲食改變、胃腸道癥狀、生理功能改變、合并癥、皮下脂肪和肌肉消耗7個方面，其優點是無創、無需血標本、方法簡單、可定量。2001年，Kalantar-Zadeh等［5］提出在營養狀況評估中加入炎癥指標，即MIS，其包括干體質量變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、活動能力、合并癥、皮下脂肪、肌肉消耗、BMI、血清 Alb、TIBC 10個方面。MIS評估項目兼顧主、客觀指標，內容全面、科學，各組分定義明確，便于臨床操作。本研究顯示，DM組營養不良檢出率MIS法高于MQSGA法，且MIS與hs-CRP的相關良好，而MQSGA與hs-CRP不相關;提示DM組存在較高的炎癥水平，如用MIS法定期對DM患者行營養評估，可明顯提高其營養不良檢出率，改善其預后。另外，Pearson相關檢驗及多元線性回歸分析顯示，與MQSGA法比較，MIS法與主、客觀營養指標有更好的相關性，提示MIS法對DM行MHD患者的營養狀態評估更具優勢。

研究證實［7］，MIS評分在某種程度上不僅反映患者的微炎癥狀況，還可能成為判斷其預后的預測因子之一。Kalantar-Zadeh等［8］對378例MHD患者進行MIS評分與病死率、住院率等預后不良指標的相關性研究，證實MIS評分是此類患者病死率、住院率強烈、持久的預測因子。本研究結果未提示DM組MIS評分高于非DM組，可能與條件所限、樣本較少有關。因此，我們認為MIS可取代MQSGA作為DM行MHD患者營養狀況評估的定量方法。

［1］Fung F，Sherrard DJ，Gillen DL，et al.Increased risk for cardiovascular mortality among malnourished end-stage renal disease patients［J］.Am J Kidney Dis，2002，40(2):307-314.

［2］Abraham G，Varsha P，Mathew M，et al.Malnutrition and nutritional therapy of chronic kidney disease in developing countries:the asian perspective［J］.Adv Ren Replace Ther，2003，10(3):213-221.

［3］Jerln L，Ladavac R，Kuzmanovic G，et al.Subjective general assess-ment of nutritional status in patients with chronic renal failure and regul-ar hemodialysis［J］.Acta Med Croatica，2003，57(1):23-28.

［4］Kamyar KZ，Morton K，Eileen D，et al.A modified quantitative subj-ective global assessment(MQSGA)of nutrition for dialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，1999，14(7):1732-1738.

［5］Kalantar-Zadeh K，Kopple JD，Block G，et al.A malnutrition-inflam-mation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2001，38(6):1251-1263.

［6］Cooper B，Penne E，Bartlett L，et al.Protein malnutrition and hypoal-uminemia as predictors of vascular events and mortality in ESRD［J］.Am J Kidney Dis，2004，43(1):61-66.

［7］Muntner P，Hamm LL，Kusek JW，et al.The prevalence of nontraditional risk factors for coronary heart disease in patients with chronic kidney disease［J］.Ann InterMed，2004，140(1):9-17.

［8］Kalantar-Zadeh K，Kopple JD，Humphreys MH，et al.Comparing out-come predictability of markers of malnutrition-inflammation complex syndrome in haemodialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19(6):1507-1519.