冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床分型中醫(yī)證素分布特征的初步調(diào)查

畢穎斐 毛靜遠(yuǎn) 陸一竹 王賢良

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是指因冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，其臨床主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心源性猝死等類型，屬于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘證”、“水腫”等范疇。隨著社會(huì)及生活環(huán)境的改變，冠心病中醫(yī)證候也具有了新的時(shí)代特征，全面掌握冠心病中醫(yī)證候特點(diǎn)及演變規(guī)律，有助于更有效地對(duì)冠心病進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)。本研究在前期文獻(xiàn)工作基礎(chǔ)上，初步制定“冠心病中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查表”，對(duì)102例明確診斷為冠心病的患者進(jìn)行了中醫(yī)證候的臨床預(yù)調(diào)查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 資料來(lái)源

全部資料均來(lái)自天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科2010年2月至2010年11月確診為冠心病的住院患者，共納入102例，其中男性51例，女性51例；最大年齡85歲，最小年齡37歲，平均年齡(67.21±8.29)歲；學(xué)歷水平以中學(xué)居多(45例，44.12%)，其次為小學(xué)(27例，26.47%)、大學(xué)(23例，22.55%)、文盲(6例，5.88%)、研究生(1例，0.98%)；臨床類型分析，心絞痛82例，急性心肌梗死22例，心力衰竭25例，心律失常26例。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《2007年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[1]、《2007年中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[2]及《2001年中國(guó)急性心肌梗死診斷與治療指南》[3]。

1.3 中醫(yī)證候要素判斷標(biāo)準(zhǔn)

參考GB《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》(1997-03-04發(fā)布)及《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]相關(guān)內(nèi)容。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡35～85歲(含35歲、85歲)；冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA檢查明確診斷為冠心病/有明確經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)史/明確診斷為急性心肌梗死/既往有明確陳舊性心肌梗死病史；簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

由其它原因引起的心絞痛、心律失常、心力衰竭(如風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、心臟瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、心臟X綜合征等)；合并嚴(yán)重的肝、腎、腦、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，嚴(yán)重的傳染病、精神病；拒絕簽署知情同意書(shū)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0 for windows進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病變臟腑

102例冠心病患者所涉及的相關(guān)病變臟腑按出現(xiàn)頻率由高到低為心、肝、腎、脾、大腸、膀胱、胃、肺、膽、小腸。見(jiàn)表1。

表1 102例冠心病患者涉及病變臟腑

2.2 中醫(yī)證素分布

2.2.1 總體分布 102例冠心病患者中醫(yī)證候要素出現(xiàn)頻率由高到低為血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、陽(yáng)虛、熱蘊(yùn)、氣滯、濕阻、血虛、水停、寒凝。見(jiàn)表2。

表2 冠心病中醫(yī)證素總體分布

2.2.2 冠心病心絞痛中醫(yī)證素分布 82例冠心病心絞痛患者中，穩(wěn)定性勞力型心絞痛9例，初發(fā)勞力型10例，惡化勞力型61例，自發(fā)型36例，既往合并陳舊性心肌梗死16例；CCS心絞痛I級(jí)10例，II級(jí)38例，III級(jí)25例，IV級(jí)9例；冠心病心絞痛證候要素出現(xiàn)頻率由高到低為血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、陽(yáng)虛、熱蘊(yùn)、氣滯、濕阻、水停、血虛、寒凝。見(jiàn)表3。

表3 冠心病心絞痛中醫(yī)證素分布

2.2.3 急性心肌梗死中醫(yī)證素分布 22例急性心肌梗死患者梗死部位分析，前壁心肌梗死13例，下壁8例，高側(cè)壁1例，后壁3例，右室3例；ST段抬高性心肌梗死13例，非ST段抬高性9例，Killip I級(jí)10例，II級(jí)9例，III級(jí)1例，IV級(jí)0例；證素出現(xiàn)頻率由高到低為血瘀、痰濁、氣虛、氣滯、熱蘊(yùn)、陰虛、陽(yáng)虛、血虛、水停、寒凝、濕阻。見(jiàn)表4。

表4 急性心肌梗死中醫(yī)證素分布

2.2.4 冠心病心力衰竭中醫(yī)證素分布 25例冠心病心力衰竭患者中，NHYA心功能I級(jí)1例，II級(jí)3例，III級(jí)14例，IV級(jí)7例；中醫(yī)證素出現(xiàn)頻率由高到低為血瘀、氣虛、陽(yáng)虛、氣滯、水停、痰濁、熱蘊(yùn)、陰虛、血虛、濕阻、寒凝。見(jiàn)表5。

表5 冠心病心力衰竭患者中醫(yī)證素分布

2.2.5 冠心病心律失常中醫(yī)證素分布 26例冠心病心律失常患者中，竇性心動(dòng)過(guò)速3例，竇性心動(dòng)過(guò)緩9例，竇性心律不齊1例，房性早搏3例，室性早搏9例，心房纖顫7例，I度房室傳導(dǎo)阻滯3例，左束支傳導(dǎo)阻滯2例，右束支傳導(dǎo)阻滯2例；證素出現(xiàn)頻率由高到低為血瘀、氣滯、熱蘊(yùn)、氣虛、痰濁、陰虛、陽(yáng)虛、濕阻、水停、血虛、寒凝。見(jiàn)表6。

表6 冠心病心律失常患者中醫(yī)證素分布

3 討論

冠心病臨床類型多樣，發(fā)病急驟，變化多端，嚴(yán)重威脅著人民群眾的身體健康及生命安全。辨證論治是中醫(yī)學(xué)特色，證候是中醫(yī)臨床診斷與治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全面掌握冠心病中醫(yī)證候特征及演變規(guī)律，有針對(duì)性地制定中醫(yī)藥干預(yù)方案，對(duì)于提高冠心病的臨床防治效果意義重大。衷敬柏等[6]曾檢索1994～2004年國(guó)內(nèi)有關(guān)冠心病心絞痛證候要素的文獻(xiàn)，并對(duì)2689例冠心病患者的中醫(yī)證素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示證候要素出現(xiàn)頻率由高至低依次為：血瘀、氣虛、陰虛、痰阻、氣滯、陽(yáng)虛、寒凝、陽(yáng)亢、熱(毒)、食積。本研究在前期大量文獻(xiàn)工作基礎(chǔ)上，提取有效信息，不斷修訂完善，初步制定“冠心病中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查表”并開(kāi)展臨床預(yù)調(diào)查，對(duì)102例冠心病患者的中醫(yī)證素分布特征進(jìn)行歸納總結(jié)，研究結(jié)果顯示，冠心病多屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證，以血瘀證(73.53%)為最常見(jiàn)，其次為氣虛(64.71%)、痰濁(55.88%)、陰虛(50.98%)、陽(yáng)虛(44.12%)等證，證素組合以氣(陰)虛血瘀、痰瘀互結(jié)為多見(jiàn)，證素分布特征與衷敬柏等先期研究結(jié)論基本吻合，但部分證素(如痰濁、氣滯)排序存在差別，考慮可能與以下因素相關(guān)：首先，衷敬柏等研究是對(duì)既往相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)整理，其結(jié)果可能與所處時(shí)代特點(diǎn)及納入文獻(xiàn)質(zhì)量有較大的關(guān)系；其次，兩者納入病例的所屬人群有所不同，衷敬柏等納入的病例均為冠心病心絞痛患者，本調(diào)查主體雖也以心絞痛為主，但同時(shí)也包含了急性心肌梗死等多種冠心病臨床類型；第三，兩者證素提取方式不同，衷氏根據(jù)證候要素定義及分類原則，對(duì)文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證候類型進(jìn)行證素提取及歸類，本研究所調(diào)查的病例則均是運(yùn)用中醫(yī)證候要素直接進(jìn)行辨證。

此外，調(diào)查結(jié)果顯示各種臨床類型證素分布存在一定差異性，心絞痛與總體分布基本一致，考慮與此次調(diào)查以冠心病心絞痛患者為主體相關(guān)；急性心肌梗死多見(jiàn)痰瘀互結(jié)證，符合“慢性病理形成，急性梗死發(fā)作”的臨床特點(diǎn)，長(zhǎng)期痰、瘀等病理產(chǎn)物的累積，最終量變引起質(zhì)變，管腔狹窄，閉塞血管，導(dǎo)致部分心肌急性壞死；心力衰竭多見(jiàn)陽(yáng)虛水停證，符合目前中醫(yī)界對(duì)心力衰竭中醫(yī)證候的認(rèn)識(shí)；臨床所調(diào)查心律失常患者以中老年女性居多，其發(fā)作與精神情志的關(guān)系密切，心律失常以氣滯、熱蘊(yùn)證為多見(jiàn)。由于本研究為單中心、小樣本臨床預(yù)調(diào)查，論證力度有限，上述研究結(jié)果有待于更大樣本的中醫(yī)臨床流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)一步加以證實(shí)。此外，所調(diào)查人群的學(xué)歷水平以中小學(xué)居多，整體素質(zhì)不高，對(duì)中醫(yī)證候及某些中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的認(rèn)識(shí)與理解能力有限，這就要求調(diào)查人員在進(jìn)行臨床實(shí)地調(diào)查時(shí)一定要做好細(xì)致的解釋說(shuō)明工作，盡量運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言，但同時(shí)切勿誘導(dǎo)，以保證臨床調(diào)查的準(zhǔn)確性，提高調(diào)查應(yīng)答率。在今后的后續(xù)研究中，需采用科學(xué)的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)手段，將中醫(yī)辨證理論方法與流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法有機(jī)結(jié)合，進(jìn)一步修訂和完善“冠心病中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查表”，擴(kuò)大樣本含量，盡量減少偏倚和機(jī)遇的影響，實(shí)施多地域、多中心、多層次的冠心病中醫(yī)證候臨床流行病學(xué)調(diào)查研究，并運(yùn)用數(shù)理模型和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行科學(xué)合理的分析處理，以提高中醫(yī)病證研究的科學(xué)性、規(guī)范性與實(shí)用性。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J]．中華心血管病雜志，2007，35(3)：195-206．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J]．中華心血管病雜志，2007，35(4)：295-304．

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，《中國(guó)循環(huán)雜志》編輯委員會(huì)．急性心肌梗死診斷與治療指南[J]．中國(guó)循環(huán)雜志，2001，16(6)：407-422．

[4] 朱文鋒．中醫(yī)診斷學(xué)[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：176-181．

[5] 王永炎．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997：68-240．

[6] 衷敬柏，董紹英，王階，等. 2689例冠心病心絞痛證候要素的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析[J]．中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2006，13(5)：100-101.