產后出血112例回顧性分析

王福玲 卞雪

(安圖縣醫院 吉林安圖 133600)

產后出血是指胎兒娩出后24h內失血量超過500mL,為分娩期嚴重并發癥,居我國產婦死亡原因首位[1]。我院2004年1月1日至2010年12月31日共分娩3847名,產后出血112例,發病率2.91%;死亡1例,死亡率0.89%。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2004年1月1日至2010年12月31日分娩病例中臨床診斷產后出血的病例112例,記錄其孕產史和臨床治療經過。112例產后出血病例陰道分娩產后出血發生率為4.82%,剖宮產產后出血發生率為1.33%,以陰道分娩的產后出血發生率為高;其中早產發病率為1.67%;足月產發病率為2.91%;過期產發病率為5.56%,以過期產發生率為最高。初產婦發病率為2.14%,經產婦為發病率5.59%,以經產婦發生率為高。平均年齡28(20～41)歲;平均出血量779(500～2700)mL;112例產后出血病例94例出血量≥500～1000mL,15例出血量≥1000～2000mL,3例出血量≥2000mL。歷年產后出血發生率見表1。

1.2 產后出血的測量方法

2004年至2008年測量產后出血主要用容積法及目測法,2009年始采用稱量法。

表1 產后出血例數及發生率

表2 產后出血原因[例(%)]

表3 產后出血處理(例)

1.3 產后出血四大因素

子宮由軟變硬出血減少,考慮子宮收縮乏力;胎盤娩出不完整,考慮胎盤因素;軟產道裂傷較易識別;凝血功能障礙可檢測凝血時間;112例產后出血原因見表2。

1.4 產后出血的處理

方法包括:(1)縮宮素宮體注射、靜脈滴注、靜脈推注、宮頸注射,用藥劑量在40～100U,單純應用病例占66.96%,止血效果可靠;(2)徒手取出宮內胎盤、胎膜、血凝塊同時按摩子宮,應用病例占24.11%;其余措施有米索前列醇舌下給藥、陰道后穹窿給藥、肛門給藥,用藥劑量在200～600μg;宮腔宮紗填塞;髂內動脈結扎;子宮次全切除術;子宮全切除術等多項措施搶救患者生命,同時重要的是建立有效的靜脈通道。112病例中產后出血的處理見表3。

2 結果

產后出血發生率為2.91%,產后出血的首位原因為宮縮乏力,出血的處理首選縮宮素的應用。

3 討論

3.1 產后出血的測量

做好產后出血的準確測量和記錄,才能及時發現產后出血,及時正確處理。產后出血可用目測法、稱重法和休克指數相結合的測定方法。目測法往往低估出血量,由于分娩時收集和測量失血量有一定難度,往往導致估計失血量偏少,尤其是產婦移動期間的出血量多是估計值。2009年起我院采用稱重法測量產后出血,診斷的產后出血2009、2010年比前5年分別上升3.62%、5.79%,P＜0.001,有統計學意義,稱重法使產后出血診斷更準確,尤其是500～600mL的產后出血,提示過去一定數量的產后出血被邊緣化。休克指數(脈率/收縮壓)正常＜0.5,表示血容量正常;0.5～1表示出血＜20%,約500～700mL;1表示約失血20%～30%,估計為1000～1500mL;＞1表示失血30%～50%,約1500～2500mL,可作為臨床救治過程中出血量估計不足的補充數據。同時,醫師應當了解有些患者即使相對少量出血,也會出現受累情況,這些患者包括妊娠期高血壓伴蛋白尿、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小者。但是,一般來說,休克程度與出血量呈正相關。

3.2 產后出血原因

產后出血的首位原因是子宮收縮乏力,占74.11%。高危因素有巨大兒、產程延長、絨毛膜羊膜炎、硫酸鎂的應用、胎盤原因、妊娠期高血壓疾病、軟產道損傷、陰道助產、高齡初產、引產、產程用縮宮素超量等[2]。淺表的軟產道裂傷易識別,隱匿的軟產道損傷,如陰道后穹窿的橫行不全撕裂,應盡早找出出血點,及時縫合,宮頸的裂傷也較多見;凝血功能障礙對基層醫院來說難以診斷及區別,正確查找引起產后出血的原因是至關重要的。

3.3 產后出血的搶救

(1)產后出血搶救重要的一環是在于及時發現即刻處理,一旦發生醫護人員必須要有高度的責任心,嚴謹的科學態度,有條不紊,爭分奪秒進行搶救工作。本組資料中縮宮素的應用占100%,縮宮素與其他子宮收縮藥物相比,具有起效快、副作用少,價格比較便宜的優點,一直是預防產后出血的、促子宮收縮的首選藥物[3];其次為按摩子宮,按摩子宮前應明確是否有宮內胎盤胎膜的殘留和血凝塊。手術時機的選擇取決于各種止血措施的效果和失血的速度,產后出血的速度及血流的性狀各有不同,以因產后出血子宮切除5例為例,病例1:出血兇猛,短時量大,參夾氣沫狀,手術時機應爭分奪秒,確保患者生命安全;病例2:不凝血持續不斷流出,濃稠出血量應增量考慮,患者易早發休克;病例3:出血間斷,早期止血措施有效,后期病情反復,急診手術,術中再失血1300mL;病例4胎盤部分粘連,胎盤附著部位血竇不能閉合,引起產后出血;病例5妊娠合并高血壓疾病,持續性枕后位,術中胎肩娩出困難,右側峽部裂傷,縫合后血止,術后間斷陰道大流血,行子宮全切除術,術后病理回報子宮肌層自溶,肌纖維減少,血管擴張充血支持宮縮因素。實際工作中產后出血一旦發生,醫務人員即進入應急狀態,各種措施同步進行,重要的是建立有效的靜脈通道,維持正常的血液循環,近年來隨著套管針和靜脈置管技術的普遍應用,為救治患者贏得了寶貴的時間。救治總指揮隨時對病情進行明確評估,保守治療無效時應當機立斷采取手術措施,挽救患者生命。

(2)宮腔填塞紗條在產后出血中的應用。宮腔填塞紗條選用甲硝唑浸濕浸透擰干,填塞紗條一定要充分,緊而滿,填塞時密切觀察出血,一旦感覺宮腔已填滿,而仍有繼續出血,迅速改為手術止血,以免延誤搶救時機[4]。產后出血子宮切除的病例1出血兇猛,術前未做宮腔填塞紗條,子宮次全切除術+雙側髂內動脈高位結扎術后,宮頸處仍活動性出血,即刻用宮紗填塞,效果良好;病例2宮紗填塞后出血仍持續不斷,填塞失敗。112例產后出血僅2例使用宮紗填塞,由此也反映出基層醫院對宮紗填塞應用較少,也有報道避孕套和醫用手套注入生理鹽水后扎緊開口,填入宮腔可成功控制出血,優點是更易適合子宮形狀和較易取出。

3.4 產后出血的預防

3.4.1 大力開展健康教育,提高住院分娩率 加強產科質量管理,做好全產程的細致觀察,才能把產后出血量降到最低,把產婦死亡率降到最低。積極治療基礎疾病、慢性病,有些產婦自認為身體不好是“月子病”,以再次生育治療疾病為目的是不可取的。本文資料中112例產后出血的孕產婦存在不同程度的產前高危因素,占出血人數的53.57%。其中有流產、引產史48例(42.86%),巨大兒2例(1.78%),妊娠高血壓疾病1例(0.89%),過期產2例(1.78%),前置胎盤1例(0.89%),雙胎4例(3.57%),妊娠合并子宮肌瘤2例(1.78%)。因此,做好育齡婦女的計劃生育宣傳工作,減少不必要的流產、引產尤為重要。尤其是本次妊娠與前次終止妊娠的時間間隔及前次終止妊娠的方法、方式、術后恢復、是否存在感染等情況都可能與此次妊娠相關。112例產后出血病例中,初產婦孕次在1～6次,經產婦孕次在2～8次,最多產次為4次。

3.4.2 做好產前宣教,重視產前保健 產前定期檢驗能及時發現尚無臨床癥狀的貧血病例,積極治療,能提高產婦對少量出血的耐受能力。有些產婦尤其是經產婦平時未進行產前保健,無血型記錄,產程發動后迅速分娩,發生產后出血,導致配血(交叉配血至少需要30min左右的時間)遲緩,錯失搶救時機。

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:205.

[2]李力,易萍.產后出血及其臨床救治[J].中國實用婦科與產科雜志,2011,27(2):99～102.

[3]嚴宇.宮縮乏力性產后出血治療現狀[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(2):149～151.

[4]龔擁軍.宮腔填塞紗布治療產后出血40例分析[J].中國醫藥指南,2009,7(17):93～94.