結直腸上皮內瘤變病理臨床診斷探討

韓繪宇

(湖南中醫藥高等?？茖W校附屬第一醫院 湖南株洲 412000)

2000年國際癌癥研究機構對腫瘤的定義和標準做了新的規定,診斷結直腸癌時必須見腫瘤組織通過粘膜肌層穿透到粘膜下層時才可診斷為浸潤性癌;對未累及粘膜下層者,根據光鏡下結構異常和細胞學異常的不同程度,診斷為低級別或高級別的“上皮內瘤變”[1]。我院對術前診斷為結直腸上皮內瘤變的121例病例,做如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2004年至2010年12月,我院共收治術前診斷為上皮內瘤變的病例121例,其中診斷為低級別上皮內瘤變病例63例,高級別上皮內瘤變58例。男性患者63例,女性患者58例,平均年齡49歲。腫瘤位于升結腸17例,橫結腸3例,降結腸13例,乙狀結腸23例,直腸65例。

1.2 方法

術前采用內鏡活組織檢測診斷為低級別上皮內瘤變病例63例,高級別上皮內瘤變58例。根據腫瘤部位和性質,采取相應治療方法。本組報告121例患者,56例腫瘤位于結腸,其中有11例實行腺瘤切除術,62例實行根治性結腸切除術;65例腫瘤位于直腸,其中有52例實行直腸低位前切除術,4例實行經肛門局部切除術,6例實行直腸經腹切除結腸造口術,3例實行經會陰切除術。

表1 術前與術后病理診斷結果比較[例(%)]

表2 癌浸潤及轉移情況(例)

2 結果

本組報告121例患者術前診斷低級別上皮內瘤變病例63例,高級別上皮內瘤變58例。術后病例切片診斷結果,其中腺瘤48例,浸潤性癌73例。術前診斷為低級別上皮內瘤變,術后診斷為浸潤性癌的有23例(36.5%),其余40例(63.5%)為腺瘤;術前診斷為高級別上皮內瘤變,術后診斷為浸潤性癌的有50例(86.2%),其余8例(13.8%)為腺瘤。術前內鏡活組織檢查診斷結果與術后病例切片診斷結果有明顯差異,具有統計學意義。術前與術后診斷結果比較,見表1。

在73例浸潤性癌中有2例患者伴有肝臟轉移,有4例患者有組織轉移,術后病理證實局部淋巴結轉移或癌結節患者9例。在73例浸潤性癌中,有40例(54.8%)屬于中后期病變(T3,T4和N1或M1),有33例(45.2%)屬于I期癌(T1,T2),見表2。

3 討論

2000年國際癌癥研究機構對腫瘤的定義和標準做了新的規定,診斷結直腸癌時必須見腫瘤組織通過粘膜肌層穿透到粘膜下層時才可診斷為浸潤性癌;對未累及粘膜下層者,根據光鏡下結構異常和細胞學異常的不同程度,診斷為低級別或高級別的“上皮內瘤變”。推廣的上皮內瘤變的命名,是為了確切表達癌前病變的本質是上皮腫瘤的形成,是處于浸潤期前的上皮內腫瘤,而不是癌,因為大腸粘膜固有層內不存在淋巴結,發生于粘膜層的腫瘤不會出現轉移[2]。低級別上皮內瘤變指輕度中度異性增生表現為腺管內杯狀細胞減少,核呈筆桿狀緊擠。腺管延長,扭曲。高級別上皮內瘤變包括重度異型增生和原位癌。形態學上難以判斷的固有膜內浸潤性癌,但都缺乏浸潤并穿透粘膜肌層進入粘膜下層依據的癌都歸入高級別上皮內瘤變[3](圖1)。

圖1

本組報告121例患者術前診斷低級別“上皮內瘤變”病例63例,高級別上皮內瘤變58例。術后病例切片診斷結果,腺瘤48例,浸潤性癌73例。術前與術后診斷差異的幾點原因,如下:(1)雖然術前腸鏡取材已強調多點取材,但不可避免的是取材過少或過淺,影響病理診斷的正確性,導致與實際病變性質存在較大的差異。(2)腺癌病變是一個量變到質變的過程,常呈局灶性,所以病理活檢時不能取到腫瘤組織。(3)結直腸癌的病理特點之一就是腫瘤不均質,因而腫瘤標本中出現上皮內瘤變,腺瘤都是正常的。

因在診斷結直腸上皮內瘤變,術前術后診斷結果差異較大,又不可避免,特別是診斷高級別上皮內瘤變,不應排除同時存在癌的可能,臨床醫生應當改變腫瘤非良性即惡性的簡單概念。臨床上既應尊重病理診斷,又要對腸鏡組織活檢的局限性有足夠的認識。在診斷時,應根據臨床的各項檢查綜合分析判斷,如具有相應臨床表現和腸鏡特點的,腫瘤直徑＞2cm,廣基或潰瘍型,病變組織脆而易出血,絨毛病變等,結合CEA或者CA19-9檢測明顯增高者,應該高度懷疑惡性的可能。通過內鏡檢查高度懷疑惡性者,應術中鉗取組織送病理檢查,以免治療過度,手術偏大或者治療未達到根治要求,貽誤病情,影響愈后生存質量。如病理診斷未能證實但是疑似病例,術者可大部分切除送冰凍切片以進行診斷治療。

提出的結直腸上皮內瘤變的新概念,體現了科學性,與此同時對臨床醫生提出了更高的技術和診斷要求。

[1]stnaleyR,Hamilton,Aaltonen LA.World heath organisation classification of tumor;pathology and genetics of tumors of the digestive system[M].Lyon:IARC Press,2000:105～119.

[2]來茂德,結直腸粘膜上皮內瘤變診斷的應用[J].實用腫瘤學雜志,2006,6(20):468～470.

[3]朱浩,毛勇,陳立兵,等.結直腸上皮內瘤變病理診斷的臨床意義[J].臨床軍醫雜志,2010,4(38):500～502.