可吸收線編織環扎法治療錘狀指的臨床研究

曹松華

(山東臨沂羅莊中心醫院外四科 山東臨沂 276017)

錘狀指是由于伸肌腱在遠指間關節平面失去連續性而引起的。錘狀指的手術方法很多。其中鋼絲肌腱止點重建技術為早期的治療方法,但局部紐扣或襯墊壓迫往往導致指腹組織壞死。雖經過不斷改良,但該部位愈合能力差,修復手術后易出現再次斷裂或損傷肌腱愈合瘢痕的拉長,故功能恢復不佳。2009年至2011年我院對32例錘狀指采用克氏針鋼絲編織環扎法進行治療,術后效果滿意。

1 臨床資料

本組32例32指,男23例23指,女9例9指;年齡17～58歲,平均27歲。示指5例,中環指26例,小指1例。21例為肌腱止點撕脫,9例為伴有基底撕脫骨折,2例為Ⅰ區肌腱斷裂,尚有肌腱附著部殘余。閉合傷30例,開放傷2例。受傷時間為1～23d。患指末節呈錘狀指畸形,主動背伸不能,被動活動度良好。

2 治療方法

(1)指神經指根阻滯麻醉,閉合傷患指取遠指間關節背側“Z”型切口,開放傷患指適當將原切口延長,顯露肌腱近端和附著部,可見是否伴有止點撕脫骨折。清理斷端間的血腫和肉芽組織。(2)將遠指間關節過伸位,自指端順行穿入1枚0.8mm的克氏針,固定遠指間關節于過伸5～10°位。取4-0的PDSⅡ可吸收縫線(美國強生公司),連續編織縫合近端肌腱,線兩頭保留相當長度。用0.8mm的克氏針在指骨基底原止點遠2mm處鉆一骨性隧道,然后將一側肌腱縫線自縫線指側穿過骨隧道,收緊縫合線,伴有骨折可將骨折復位后收緊縫合線,骨折即可固定原位,然后即與對側縫合線打結固定,兩端縫合線即成環狀。若有肌腱附著部殘余,可先直接縫合肌腱斷端,再行此法固定。術后無需外固定。2周后拆線,克氏針4周后拔除,即逐漸開始功能鍛煉。

表1 可吸收線編織環扎法和非手術治療患者療效比較(Dargan功能評定法單位:例)

3 結果

術后全部獲得隨訪,隨訪時間為5～30個月,平均15.4個月。術后切口1期愈合,克氏針固定良好,其中9例伴有基底撕脫骨折的患者,術后3個月X線片見骨折完全愈合。患指伸指功能良好,遠側指間關節背伸活動范圍為-5～0°,平均3.3°;屈曲活動范圍為0～45°,平均40°。肌腱無松弛,無斷裂。指甲無畸形。患指末節背伸力量良好。療效評定標準采用Dargan功能評定法評定:優27,良2例,可3例,優良率93.75%。病人對患指功能均滿意。我們對應用該方法患者和同期有手術指征而選擇保守治療的30例患者治療效果進行了對比。結果如下。

4 討論

以往對Ⅰ區肌腱損傷的治療報告很多[1～2]。對單純Ⅰ區肌腱損傷,主張直接將遠指間關節固定于過伸位即可,不采用手術治療。而劉璠和侍德[3]從力學角度提出保守治療療效不佳,并詳細分析了原因,同時提出高療效應從力學角度出發,抓住兩個關鍵點,即縮短負荷力臂及伸指肌腱愈合之前施以強大、持續、有效的過伸外力于遠側指間關節以抗拒屈曲因素,恢復伸指肌腱連續性,提高力學療效。本文提出的可吸收線編織環扎法治療錘狀指是從提高療效的力學觀點出發,恢復肌腱長度并加強固定保持愈合期間有效的強度。完全達到生物力學要求。并且無相關并發癥的出現。在研究中獲得了滿意療效。

本法優點:編織縫合環扎的可吸收線利用美國強生公司生產4-0的PDSⅡ,該線較細,但強度能達到同等粗細的鋼絲的強度,柔韌性勝于鋼絲,在早期的固定期間完全可滿足力學需要,在功能恢復期又能吸收,將異物在體內的影響減少到最低。

本法與其它幾種固定法比較:(1)過去常用的紐扣鋼絲抽出法在修復Ⅰ區肌腱斷裂時,如果固定力量過大,紐扣直接壓迫指腹造成指體血運障礙,供血不足或不供血,嚴重者術后會出現皮膚壞死、潰瘍形成、骨外露等并發癥。如果為保護皮膚而固定力量過小,則肌腱就會回縮,止點肌腱皆以較長瘢痕愈合,術后功能不佳,甚至手術失敗。本法采用皮內縫合固定,完全避免了此類并發癥。(2)本法和克氏針張力牽引法相比,由于鋼絲和克氏針皆有彈性,所以需要輔以外固定,而該法固定方式沒有太大彈性,固定更確切。吸收線又無需外露,減少了相關并發癥的發生,病人護理較方便。固定關節的克氏針也可早4周拔除,這是克氏針張力牽引法無法做到的。(3)本法與改良的固定方法治療錘狀指畸形[4]相比,改良方法在肌腱止點基底處往遠處鉆2斜孔,從力學角度和實際操作分析,肌腱末端還是有一定回縮,肌腱止點無法緊密與原止點接觸。我們把骨隧道改為橫向并往遠端移了2mm,使縫合線的遠端成環形,肌腱末端可以與骨基底原止點接觸并成一扇形散開,使重建肌腱止點更接近生理狀態,效果自然更可靠,療效更好。

注意事項:該法由于鉆骨隧道前移2mm,所以術中操作應輕柔、微創,盡量避免損傷甲根部,以免繼發指甲畸形。對帶撕脫骨塊的固定應將編織縫合線緊貼骨塊背側皮質,以使骨塊加壓更確切。

[1]劉育鳳,黃金龍,張國慶,等.肌腱與指骨的加強固定治療Ⅰ區肌腱損傷[J].中華手外科雜志,2004,20:32～33.

[2]趙斌修,陳曉亮.遠節指骨靠近基底部背側鉆孔修復指伸肌腱Ⅰ區止點處撕脫傷[J].中國骨傷,2005,18:44～45.

[3]劉璠,侍德.從力學角度探討Ⅰ區伸指肌腱斷裂療效不佳原因[J].中華手外科雜志,1994,10:31～33.

[4]龍如超,羅志軍,陳慶軍.改良固定方法治療錘狀指畸形[J].中華手外科雜志,2008,24:254.