胃低張充氣64層螺旋CT三期增強掃描對胃癌術前TNM分期的臨床價值

劉 坤,李梓萌,李

(1.吉林大學中日聯誼醫院放射科,吉林長春130033;2.吉林大學臨床醫學2008級五年制;3.大慶龍南醫院(齊齊哈爾醫學院第五附屬醫院)放射科,黑龍江 大慶163453)

胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤,其發病率已經占消化系統惡性腫瘤的首位[1],且胃惡性腫瘤中腺癌占95%[2]。傳統的影像學檢查對于胃癌術前TNM分期難以做出正確的評估且具有較大的局限性。正確分期和選擇適當的治療方案(包括手術切除和姑息性化療)可以提高患者生存率[3]。目前多層螺旋CT(MSCT)技術和后處理軟件的不斷發展,極大提高了CT在評價胃內多種良惡性病變及胃周和遠處轉移情況的準確性,本文旨在探討低張充氣64層螺旋CT三期增強掃描對胃癌術前TNM分期的應用價值,以期對臨床手術提供有價值信息。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2009年有完整影像和病理資料的胃癌病例50例,其中男性患者38例,女性患者12例,年齡在41-76歲,平均年齡58.8歲。所有患者均在術前一周行低張充氣MSCT動態三期增強檢查。

1.2 檢查方法

所有患者均采用美國GE公司生產的64層螺旋CT掃描。檢查前患者禁食12小時,禁水6小時。掃描前20 min肌注鹽酸山莨菪堿20 mg(詢問患者有否青光眼及前列腺肥大等禁忌癥[4]),掃描前口服產氣粉兩包。掃描體位常規選擇仰臥位,可以根據病灶位置不同加掃其他體位,如胃竇部病變加掃右側臥位,從而使病變部位的胃壁充分舒展并保證其粘膜面暴露于氣體中。掃描范圍為膈頂至肝下緣。掃描參數:120 kV,250 mA,螺旋準直64層×0.625 mm,重建層厚0.625 mm。先平掃,后做動態三期增強掃描,經肘靜脈通過高壓注射器團注非離子型碘對比劑(優維顯300 mgI/ml)80 ml,注射流速為3 ml/s,動脈期開始于注射對比劑后30 s,門脈期為60 s,平衡期為95 s進行掃描,掃描后在ADW4.3工作站進行圖像后處理,多種重建方式包括容積再現(volume rendering,VR)、仿真內窺鏡(Computed Tomography Virtual Endoscopy,CTVE)、多平面重建(Multi-planar Reconstruction,MPR)等。

2 結果

50例胃癌患者MSCT檢查所見與手術病理或胃鏡活檢結果對照,以病理結果為標準,采用SPSS13.0統計軟件進行一致性檢驗,若Kappa值＞0.75,則說明MSCT所見與病理結果具有良好的一致性,若0.75＞Kappa值＞0.4,則說明MSCT所見與病理結果一致性較好,若Kappa值＜0.4,說明MSCT所見與病理結果一致性不夠理想。MSCT對胃癌浸潤深度T1-4分期的準確率分別為 66.7%、75.0%、76.9%、75.0%,kappa值為0.649,與病理結果比較具體見表1;MSCT對淋巴結轉移的N0-2分期準確率分別為68.8%、54.5%、66.7%,kappa值為0.422,與病理結果比較具體見表2;MSCT對遠處轉移的M0-1分期準確率分別為100.0%和85.7%,kappa值為0.896,與病理結果比較具體見表3。

表1 MSCT T分期與病理對照

從以上表格可以看出MSCT對胃癌胃壁浸潤的T分期及遠處轉移的M分期與術后病理具有良好的一致性,對淋巴結轉移的N分期具有較好的一致性。

表2 MSCT N分期與病理對照

表3 MSCT M分期與病理對照

3 討論

64排MSCT可以在短時間內行大范圍的薄層掃描,最薄層厚為0.625 mm,兼顧了時間和空間分辨率的統一,掃描時間短,克服了CT掃描時呼吸運動偽影的影響,薄層掃描還真正實現了各向同性顯示,大大提高了后處理圖像的質量,為客觀評價胃癌的TNM分期提供了可靠的技術保障[5-9]。

正常胃壁一般厚度＜5 mm,MSCT的典型表現為可清晰顯示胃壁多層(二或三層)結構,一般顯示率為30%-70%[10]。事實上胃壁的單層結構極為多見,對T分期帶來了一定難度,造成T分期的低估或高估,MSCT三期增強掃描可以提高胃壁多層結構顯示率,尤以動脈期為著[11]。臨床上一般以漿膜輪廓和胃周脂肪征象來區分T2、T3分期,即是否侵犯漿膜層,但診斷仍存在一定困難,而漿膜受侵與否是影響胃癌手術切除率和患者五年生存率的主要因素,所以對其判斷非常重要,潘自來等[12]研究認為,MSCT判斷漿膜侵犯的準確率為85%。本組研究病例中僅有一例T2期高估成T3期,其主要是由于T2期胃癌的胃壁外緣可見小而不規則,呈索條狀影從胃壁凸向周圍脂肪間隙,術后病理提示漿膜下未受侵犯,肉眼可見漿膜失去線性結構,呈凸出隆起型。MSCT本身的低運動偽影及容積效應的特點和多層面容積重建術(MPR)能更加清楚的顯示漿膜面形態,減少誤判發生。

MSCT對T4期胃癌的判定,一般認為脂肪間隙消失或接觸面形態或密度的改變為鄰近器官直接受侵征象,但這樣往往可造成過度判斷。本組研究中一例胃小彎癌過度判定侵犯肝左葉,一例胃體癌過度判定侵犯胰腺,這是因為胃癌患者長期消耗,身體極為消瘦,缺乏清晰完整脂肪層的對照,從而造成了高估。Fukuya等[11]的研究顯示11例胃癌患者脂肪間隙消失,其中8例病理未證實為侵犯,因此有理由認為不能僅以脂肪層消失作為直接侵犯的標準。MSCT的多層面容積重建術(MPR)亦可在一定程度上避免誤診的發生。

術前評估淋巴結有否轉移,對于選擇合適的手術方案非常重要。淋巴結轉移判斷標準一直頗具爭議。目前美國癌癥聯合會(AJCC)修訂的新標準以受累淋巴結的數量而決定分期,以往一般以淋巴結與原發病灶的距離為標準,并以淋巴結直徑＞10 mm者為淋巴結轉移,但以后的研究表明不同部位的正常淋巴結大小不同,如賁門旁者為8 mm,膈腳后方者僅為6 mm,以此標準檢出轉移淋巴結的特異性雖然較高,但敏感度卻較低。如淋巴結直徑＞8 mm者判定為轉移陽性,其檢出敏感度為74%,事實上較小的淋巴結也?？赡芤寻l生轉移。炎性反應造成淋巴結增大時,其直徑亦可超過10 mm。Fukuya等[11]以淋巴結直徑＞5 mm者為檢測標準,其敏感性為75%,特異性為42%,認為淋巴結＜10 mm更多表現為轉移,且密度較高,或＞9 mm,CT值＞100 HU,短長軸之比＞0.7。這些差別可能是由于陰性淋巴結含有較多脂肪成分,強化程度較陽性淋巴結為差。因此,淋巴結CT檢測有其局限性,無法僅從形態學上將其完全區分。本組研究以淋巴結與原發病灶的距離及D’Elia[13]將胃周淋巴結短徑超過6 mm和胃周外淋巴結短徑超過8 mm視為轉移淋巴結為標準進行分期,兼顧了淋巴結轉移的敏感性及特異性,雖然N1期敏感度低于N2期,存在很大的假陰性問題,但臨床手術常規會摘除N1期淋巴結,從而彌補了這一缺陷,而MSCT對N2期淋巴結轉移的檢出敏感度較高[14],能真正滿足臨床上的需要。對于淋巴結轉移診斷的判定標準,我們還要繼續探索從而找到更準確合理的標準,提高胃癌N分期的準確率。

胃癌常見轉移部位為肝臟、腎上腺、腎臟、胰腺、腹膜及卵巢等,MSCT對胃癌轉移灶的診斷巳成為常規。普通CT對大網膜上的轉移小結節往往無法診斷,MSCT掃描速度快,較好的克服了患者的呼吸偽影,掃描層厚薄,減小了部分容積效應及邊緣模糊效應,所以對大網膜及腸系膜根部的轉移結節檢出敏感度提高。MSCT三期增強掃描中平衡期對肝臟內轉移灶的檢出及鑒別敏感度及準確度非常高,本組研究中6例肝轉移全部準確判斷。腹水的形成對于胃癌是否有晚期轉移也有著極強的提示作用。胃癌的卵巢轉移較為常見,即Krukenberg瘤,表現為附件區軟組織包塊。但本組研究中漏診一例卵巢轉移,原因是患者沒有明顯臨床癥狀而盆腔掃描不是胃部檢查的常規掃描范圍。

低張充氣MSCT三期動態增強掃描可以克服胃蠕動造成的不良影響,氣體對比劑充盈胃腔形成良好密度差別,三期增強掃描使胃壁多層結構顯示率更高,凸顯胃部病變的強化程度及浸潤范圍,區別良惡性病變,同時聯合應用橫斷位源圖像、2DMPR和3D重組影像,可更加準確評價胃壁腫瘤及胃周和遠處轉移情況,對胃癌的術前TNM分期與術后病理有良好的一致性,并可以了解病變的大體分型,從而使得臨床醫生能夠選擇合理的治療方法,對患者進行術前評估,縮短手術時間,提高手術成功率。

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