原發性高血壓患者血壓變異性與腎功能損害的相關研究

侯海霞 華 琦 陳慧敏 劉榮坤 楊 崢

(首都醫科大學宣武醫院心臟科，北京 100053)

高血壓和慢性腎臟疾病相互影響，70% ～80%的慢性腎臟病者患有高血壓，高血壓又會加速其向終末期腎病發展并會導致心血管事件發生［1］。近30年來，24 h動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)系統的臨床應用，為監測患者的血壓水平及血壓變化提供了更加綜合的估計方式。有研究［2-3］顯示，夜間血壓降低較小會加速腎功能的損害，本文以估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)作為腎功能的指標，評價血壓變異性(blood pressure variability，BPV)與腎功能損害之間的關系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2010年6月～2010年7月于首都醫科大學宣武醫院心臟科門診就診的原發性高血壓患者103例，患者年齡23～74歲，平均年齡(56±9)歲，同時收集患者的身高、體質量、糖尿病史、高脂血癥史等臨床資料。原發性高血壓的診斷符合2005年《中國高血壓治療指南》［4］中的原發性高血壓診斷標準，并排除繼發性高血壓及存在嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、心力衰竭、腦血管病、外周血管疾病、既往有心房纖顫病史的患者、不能從事日常活動者及從事夜班工作者。所選患者就診時未服用過降壓藥或門診已囑其停用降壓藥2周，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腎功能檢測

所有患者均禁食12 h后，于晨間抽取空腹靜脈血，行血液生化檢查，應用針對我國患者的簡化MDRD公式計算 eGFR。eGFR=175×〔肌酐(mg/dl)〕-1.234×〔年齡 (歲)〕-0.179× 性別 (男性 =1，女性=0.79)，根據eGFR腎臟病透析預后質量指南(K/DOQI)［5］的建議將患者分為eGFR下降組(A組)(每1.73 m2eGFR＜90 mL/min)與eGFR正常組(B組)(每1.73 m2eGFR≥90 mL/min)。

1.2.2 動態血壓監測

采用便攜式動態血壓監測儀(Meditech，ABPM-04)記錄早8:00至次日早8:00間的血壓。日間(6:00～22:00)監測間隔為15 min，夜間(22:01～5:59)監測間隔為30 min，自動充氣測量。患者避免劇烈活動但保持正常的夜間休息及日常活動，被測手臂在測量時放松并自然下垂。計算24 h、日間、夜間收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)平均值，24 h、日間、夜間收縮壓變異(systolic blood pressure variability，SBPV)和舒張壓變異(diastolic blood pressure variability，DBPV)值。血壓變異性以24 h、日間、夜間SBP和DBP的標準差表示。

1.3 統計學方法

采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，對eGFR正常組和eGFR下降組2組患者的基本資料和ABPM參數進行比較，計量資料數據以均數±標準差(±s)表示，計數資料以率表示，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，用Pearson相關分析血壓變異性指標與eGFR的關系，用Logistic回歸分析校正相關變量對eGFR的影響，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基本資料及動態血壓監測參數的比較

106例患者中，18例(A組)患者腎功能異常，88例(B組)患者腎功能正常。2組患者在年齡、BMI、24 h-SBP、24 h DBP-SD、血糖與總膽固醇比較差異均無統計學意義，A組患者24 h-DBP、24 h SBP-SD顯著高于B組(P＜0.05)，詳見表1。

表1 2組患者基本資料及動態血壓監測參數的比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics and ambulatory blood pressure monitoring parameters of the two groups of patients

2.2 血壓變異性與eGFR的相關分析

24 h SBP-SD、日間 SBP-SD、日間 DBP-SD與 eGFR呈負相關，24 h DBP-SD、夜間SBP-SD、夜間DBPSD與eGFR無明顯相關性，詳見表2。

表2 血壓變異性與eGFR的相關分析Tab.2 Correlation analysis between BPV and eGFR mmHg△

2.3 腎功能損傷相關因素的分析

將24 h-DBP、24 h SBP-SD帶入Logistic逐步回歸方程并校正年齡、性別因素后，發現其與eGFR仍獨立相關，且隨著24 h-DBP、24 h SBP-SD值增大，eGFR值減小。

3 討論

血壓變異性是一定時間內血壓波動的程度，其生理調節機制包括神經、體液和血管機制，所有機制的最后公共通路是交感神經和迷走神經的調節，反映了自主神經的完整性，交感神經占優勢時BPV增高，迷走神經為主時BPV降低。動物實驗研究［6］發現:高血壓患者因壓力反射功能受損，繼發壓力反射敏感性降低，以迷走神經成分受損更為明顯，而交感活性相對增高，因此BPV會增高。

表3 Logistic回歸模型中與腎功能損傷相關因素的分析Tab.3 Factors associated with impaired renal function on logistic regression analysis

BPV與血壓水平一樣決定高血壓患者靶器官損害及患者總體預后。有動物實驗［7］表明:BPV與靶器官損傷的關系最為密切，相關系數達0.6以上，血壓水平與靶器官損傷雖然也相關，但相關系數只有0.3左右。臨床試驗［8-10］已經證實BPV在左室射血質量下降、早期頸動脈粥樣硬化、腎功能損傷方面中的作用。血壓異常變異引起靶器官損害可能的機制是直接損害血管內皮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活、炎性反應的啟動、加速靶器官功能細胞的凋亡。

腎小球濾過率是反映腎臟血流動力學變化的敏感指標，其下降的幅度反映了腎小球受損的程度，因而通過檢測腎小球濾過率可以于早期發現腎臟的病變。本研究在校正年齡、性別因素后，24 h-DBP、24 h SBP-SD與eGFR仍獨立相關，說明高血壓患者腎功能損害不僅與24 h平均血壓水平有關，與BPV也有密切關系，血壓變異性越大，腎功能損傷越嚴重，這與多項文獻［11-14］報道一致。

因此，對于高血壓患者不僅要關注診室血壓水平，還應積極檢測ABPM觀察其血壓變異性，對血壓變異性較大的患者，更主張使用長效抗高血壓藥及提倡聯合用藥，以降低其對靶器官的損傷。動物實驗［15］提示:單純血壓不穩定而24 h平均血壓并不增高的大鼠，也可出現心肌肥厚、血管重構、腎損傷等靶器官損害，對患者來講，還需要更多臨床試驗來回答單純血壓不穩定與靶器官損傷的關系及其治療的問題。

［1］Toto R D.Treatment of hypertension in chronic kidney disease［J］.Semin Nephrol，2005，25(6):435- 439.

［2］Agarwal R，Andersen M J.Prognostic importance of ambulatory blood pressure recordings in patients with chronic kidney disease［J］.Kidney Int，2006，69(7):1175- 1180.

［3］Davidson M B，Hix J K，Vidt D G，et al.Association of impaired diurnal blood pressure variation with a subsequent decline in glomerular filtration rate［J］.Arch Intern Med，2006，166(8):846-852.

［4］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南［M］.北京:人民衛生出版社，2006.

［5］National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation，classification，and stratification［J］.AM J Kidney Dis，2002，39(2 Suppl 1):S1-S266.

［6］單埩埩，戴生明，蘇定馮.自發性高血壓大鼠壓力反射敏感性與血壓變異性的關系［J］.中華心血管病雜志，1998，26(5):346-349.

［7］Su D F，Miao C Y.Blood pressure variability and organ damage［J］.Clin Exp Pharmacol Physioil，2001，28(9):709-715.

［8］Ozawa M，Tamura K，Okano Y，et al.Blood pressure variability as well as blood pressure level is important for left ventricular hypertrophy and brachial-Ankle pulse wave velocity in hypertensives［J］.Clin Exp Hypertens，2009，31:669-679.

［9］張清瓊，張新軍，常彬賓，等.老年高血壓患者血壓變異性與靶器官損害的相關性研究［J］.四川大學學報(醫學版)，2011，42(2):252-255.

［10］Tatasciore A，Renda G，Zimarino M，et al.Awake systolic blood pressure variability correlates with target-organ damage in hypertensive subjects［J］.Hypertension，2007，50(2):325-332.

［11］徐泉崧.高血壓病的病因及其發病機制認識［J］.中國現代醫生，2009，47(27):30-31.

［12］楊濤，王麗.老年高血壓降壓藥物合理選擇及有關藥物的相互作用［J］.中國現代醫生，2009，47(27):8-10.

［13］劉濱娜.談老年高血壓病的藥物應用［J］.中國當代醫藥，2009，16(9):143.

［14］林濤，丁元芳，張姝蘭.原發性高血壓患者血壓變異性與腎功能損害的相關性研究［J］.中國醫藥導報，2010，7(10):58-60.

［15］Miao C Y，Tao X，Gong K，et al.Arterial remodeling in chronic sinoaortic-denervated rats［J］.J Cardiovasc Pharmacol，2001，37(1):6-15.