中國高原地區(拉薩)產婦產程吸氧對分娩的影響

羅嵐蓉 李 堅

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院計劃生育科，北京 100025)

海拔超過3 000 m即稱為高原。西藏位于青藏高原，空氣稀薄、氣壓低、含氧量少，每立方米空氣中含氧氣約 150～170 g，相當于平原地區的62.0% ～65.4%。拉薩是西藏自治區的首府，海拔3 650 m，大氣含氧量為海平面的64.3%。長期的缺氧使得久居高原的人身體發生一系列適應性改變，在日常生活中，不會出現缺氧的癥狀，也不需要常規的吸氧。但是，眾所周知產婦在產程中，由于子宮的收縮強度增加，尤其到了第二產程，腹肌及骨骼肌同時工作，機體的耗氧量會明顯增加，引發需氧與缺氧矛盾增加。這時候，缺氧是否會影響子宮的收縮及腹肌和骨骼肌的收縮，進一步影響產程的進展?在第二產程，產婦宮縮加強，收縮時胎盤血流處于中斷狀態，胎頭下降至骨盆出口平面，受壓明顯，而且此時已經破膜，羊水減少，沒有了羊水對宮縮的緩沖作用，臍帶易于受壓，這些因素都可能導致胎兒發生缺氧［1］。盛曉艷等［2］曾研究高原地區剖宮產出生嬰兒，發現以胎兒宮內窘迫為手術指證的比率顯著高于平原地區。那么高原的低氧分壓狀態是否是使胎兒易于出現胎兒宮內窘迫一個重要因素呢?以往鮮有該方面的報道，因此本研究給予進入分娩期第二產程的產婦，持續低流量氧氣吸入，以考察高原地區產程吸氧對分娩的影響。

1 資料及方法

1.1 研究對象

選取2008年5月在西藏自治區拉薩市婦幼保健院產科住院分娩的無產科合并癥產婦40例為觀察組，給予第二產程吸氧，記錄其分娩情況。選取2007年5月曾在拉薩市婦幼保健院住院分娩且沒有產程吸氧的健康產婦59例為對照組。其中藏族產婦為世居高原，漢族及回族的產婦均在高原生活1年以上。

1.2 方法

觀察組在確認其宮口開全、進入第二產程后給予雙鼻導管持續管道氧氣吸入，氧氣流量為2～3 L/min，吸入氧濃度為30%左右，即低濃度氧療［3］。記錄產婦分娩的各項數據，新生兒及胎盤的相關數據，與對照組進行比較。羊水污染的程度分為3度，Ⅰ°:羊水呈淡綠色，質薄;Ⅱ°:羊水呈深綠色，質較厚，可污染胎兒皮膚、胎膜和臍帶;Ⅲ°:羊水呈黃褐色，質厚，糊狀［4］。同時觀察組于吸氧前宮縮間期記錄其心率，血氧飽和度各3次，取其平均值，作為吸氧前的基礎值。吸氧10 min后記錄其吸氧后的心率，血氧飽和度各3次，取其平均值。對吸氧前后的數值進行自身比較，來觀察吸氧對這2項指標的影響。

本研究中應用西藏華大科技有限公司生產的MD300-C脈搏血氧儀，該血氧儀的測量原理是以血紅蛋白、氧合血紅蛋白在紅光和紅外光區域的吸收光譜特性為依據，運用Lamnert Beer建立數據經驗公式，采用光電血氧檢測技術結合容積脈搏描記技術，同時在LED上顯示血氧飽和度和脈率。記錄時將脈搏血氧儀固定于右手食指，待LED屏上的數字穩定后讀取數值，讀取3次，取平均值。

1.3 統計學方法

采用SPSS 11.5軟件進行統計學數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示。組間比較采用t檢驗或配對T檢驗;計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，對計數資料中分組可能有20%以上理論值小于5或出現理論值小于1的分組進行合理的合并。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組一般情況比較

觀察組40例，對照組59例，其一般情況差異無統計學意義，詳見表1。

2.2 觀察組與對照組產婦在分娩中各相關因素比較

觀察組和對照組其分娩情況包括產程的時間，產后出血、側切率，羊水情況2組比較差異均無統計學意義，詳見表2。表中計量資料數值為均數。其中觀察組羊水污染Ⅰ°3例、Ⅱ°1例、Ⅲ°4例，羊水污染率為20%(8/40);對照組羊水污染Ⅰ°8例、Ⅱ°6例、Ⅲ°7例，羊水污染率為35.59%(21/59)。

表1 觀察組及對照組產婦的一般情況Tab.1 General status of parturients in study and control group

表2 觀察組及對照組的分娩情況Tab.2 Delivery data of parturients in study and control group

2.3 觀察組產婦吸氧前后心率和血氧飽和度的比較

觀察組吸氧前后心率減少6.71次/分，血氧飽和度吸氧前后增加為3.46%，吸氧前后數值差異比較P值均為0.000，差異有統計學意義，詳見表3。

表3 觀察組吸氧前后的心率和血氧飽和度比較Tab.3 HR and SO2of study group before and after oxygen inhalation

2.4 觀察組與對照組新生兒及胎兒附屬物情況比較

胎兒的發育如新生兒體質量、身長，胎兒附屬物的形態如胎盤的體積、臍帶的長度以及臍帶繞頸的比例情況詳見表4。其中觀察組臍帶繞頸1周12例，臍帶繞頸2周2例，對照組臍帶繞頸1周19例，臍帶繞頸2周1例。通過對比2組臍帶長短、形態并無差異，以排除此項結果對新生兒評分的影響。新生兒1分鐘及5分鐘的阿氏評分觀察組及對照組的差異無顯著性意義。

3 討論

3.1 高原地區第二產程吸氧對分娩的影響

由于大氣的氧分壓造成動脈血氧分壓降低，組織供氧不足稱為低張性缺氧。當發生急性缺氧時，機體會出現一系列的代償反應，如呼吸加深加快，從而增加肺泡通氣量;心率加快、心肌收縮性增強、靜脈回流增加來增加心輸出量;血流分布的改變、肺血管的收縮以及毛細血管的增生;血液系統出現骨髓造血增強及氧合血紅蛋白解離曲線右移，從而增加氧的運輸和血紅蛋白對氧的釋放;組織細胞通過增加氧的利用能力和增強無氧酵解過以獲取維持生命活動所必需的能量。慢性缺氧者，如世居高原的居民，由于呼吸運動的增強和心率加快、心輸出量增加顯然都是增加氧耗的過程，對機體是不利的。長期的適應使其主要靠增加組織利用氧的能力和血液運輸氧的能力以適應慢性缺氧，其肺通氣量和心輸出量并不多于居平原者［5］。當運動時，機體的耗氧量增加，血氧飽和度下降，機體才會出現代償性的心率加快，以增加組織的供氧［6］。

表4 觀察組及對照組新生兒評分及胎兒附屬物比較Tab.4 Comparison between study group and control group of Apgar score at 1 minute and at 5 minutes after birth of newborn and accompaniment of fetus

產婦宮口開全進入第二產程以后，子宮收縮頻率增加，強度增強，同時腹肌膈肌及肛提肌同時收縮，協同胎兒的娩出。在這個時候，機體的耗氧量增加，產婦就會出現代償性心率的增加、心肌收縮性增強，同時靜脈回流增加等一系列代償反應，來保證組織的供氧。在本研究中，觀察到產程吸氧對產程沒有影響，說明雖然在分娩期第二產程機體的耗氧量明顯增加，但是通過產婦機體的代償反應，能夠保證組織的供氧，不會因缺氧影響子宮收縮，第二產程時間與不吸氧的對照組相比沒有明顯差異，產后出血量也沒有明顯差異。

同時從組織學的改變上來看，高原產婦的子宮動脈及胎盤也發生了一系列的改變，以保證在高原缺氧環境下胎兒的供氧。Xiao D等［7］發現慢性缺氧會上調懷孕綿羊子宮動脈內皮一氧化氮合成酶基因的表達，增強子宮動脈內皮依賴性松弛。Hu X Q等［8］發現長期慢性缺氧能抑制妊娠近足月綿羊的子宮動脈平滑肌的受體-收縮偶聯效率，這種抑制作用在妊娠晚期缺氧應激反應中對子宮的血管張力和血流量的調節中起重要的作用。子宮動脈的這些改變有助于增加母體對胎盤的供應，而胎盤發生的一系列改變則有助于增加胎盤的交換面積。Parraguez V H等［9］發現高海拔地區的羊胎盤血管內皮生長因子和血管內皮一氧化氮合酶表達增加，Tissot van Patot M C等［10］也發現高原地區無妊娠合并癥的足月分娩的胎盤有著更大的血管與絨毛組織比例。王豐梅等［11］研究發現高原地區的胎盤較于平原地區的胎盤，其絨毛合體細胞結節、血管合體膜及血管增多。胎盤絨毛血管增多可增加血流量，使血中營養物質和氧滿足胎兒的適應需要。血管合體膜的增加有利于母血和胎血之間的物質交換，也是一種高原缺氧的適應性反應。這些研究證明高原地區雖然氧分壓低，但是產婦子宮動脈及胎盤發生的一系列改變有利于保證胎兒的供應。鄧西平等［12］研究表明，在社會經濟環境相對較好的拉薩地區，藏族新生兒出生平均體質量與平原地區出生的新生兒平均體質量已相接近，說明高原地區雖然氧分壓低長期慢性缺氧，但是子宮動脈及胎盤發生的一系列適應性改變有利于改善胎兒的營養供應。

因此，通過母體的代償反應以及子宮動脈、胎盤的改變，使得胎兒能夠適應高原缺氧的環境和產程中一系列不利于胎兒的狀況，尤其是在第二產程，宮縮加強，收縮時胎盤血流處于中斷狀態，胎頭下降至骨盆出口平面，受壓明顯，而且此時已經破膜，羊水減少，沒有了羊水對宮縮的緩沖作用，臍帶易于受壓，這些因素都可能導致胎兒發生缺氧［2］。同時，母體耗氧量增加，血氧含量減少，胎兒并沒有因為供氧的不足，出現胎兒宮內窘迫的表現。本研究觀察到吸氧并未使新生兒評分與不吸氧的對照組有顯著性的差異，說明第二產程雖然產婦的耗氧量增加，胎兒發生宮內窘迫的危險因素增加，但是通過母體的代償反應，即便沒有產程吸氧，如果沒有其他的產科合并癥，胎兒并不因為分娩期缺氧矛盾的增加而增加發生胎兒宮內窘迫和新生兒窒息的可能。但是本研究中的新生兒評分，是按照呼吸、心率、肌張力、膚色、反射5項內容進行的一個總評分，并未按照這5項內容分別評判，使得評分略顯主觀，亦無法考察具體扣分的項目和吸氧對某一項目的影響，留待以后進行研究。

3.2 高原地區產程吸氧對產婦心臟的影響

通過本研究表明，產程吸氧可以明顯增加產婦的血氧飽和度，減慢心率。產婦在分娩期，耗氧量增加，引起心率增加、心肌收縮性增強等代償反應，以保證機體的供氧。給予吸氧，增加了吸入氣體的氧含量，在一定程度上緩解了機體的缺氧，因而，出現了產婦心率的明顯減慢。這種影響的積極作用從以下3個方面來說明。

1)高原環境對心臟的影響。由于高原長期缺氧，肺泡缺氧引起肺小動脈收縮，使缺氧的肺泡血流量減少，有利于維持肺泡通氣血流的適當比例，來維持較高的動脈氧分壓。但是，長期的肺血管收縮，引起肺血管壁硬化，形成持續的肺動脈高壓。肺動脈壓增高會增加右心室射血的阻力，導致右心室肥大，右心衰竭或以右心衰竭為主的全心衰竭［9］，是高原性心臟病(high altitude heart disease，HAHD)的一個主要發病因素。Ostádal B等［14］對動物研究發現高原慢性缺氧會影響發育中的小鼠的心肺系統，引起肺動脈高壓及右心室的肥大。另外，王云等［15］采用超聲檢查發現，高原世居藏族和移居漢族的左心每搏輸出量有減少，說明高原低氧環境對左心功能亦有不同程度的影響，原因可能為低氧的直接損害以及心臟代償期間超負荷運動導致的心臟疲勞。所以，高原缺氧的環境對心臟的左、右心室的功能均有不良的影響。

2)分娩對孕產婦心臟的影響。分娩期是心臟負擔最重的時期［16］。每一次宮縮都有250～500 mL左右的血液被擠入體循環，心臟收縮的前負荷亦增加。在第二產程，除宮縮外，產婦屏氣，骨骼肌和腹壁肌同時工作，周圍循環阻力和肺循環阻力都增加，使得心臟收縮的后負荷增加。當分娩的時候，子宮收縮顯著增強，腹壁肌及骨骼肌同時運動，機體耗氧量增加，機體代償性出現心率加快。心率加快時，心動周期就縮短，收縮期和舒張期均相應縮短，但舒張期的縮短更明顯［17］。心室的舒張時間，心室充盈時間縮短造成充盈不足，射血量減少。閆新花等［18］研究西寧地區海拔2 061 m的高原地區孕晚期婦女的心電圖改變，發現在低氧環境下，孕產婦心肌缺血、心臟負荷過重，使妊娠晚期心電圖變化尤為突出，特別是以心肌缺血為主要特點。在心肌缺血的前提下，心肌收縮力的增強有限，加之心率加快引起的心室充盈時間縮短，血液可能滯留在體循環和肺循環，而導致發生心力衰竭。Ostádal B等［14］研究發現妊娠合并心臟病是高原地區孕產婦死亡第1位的間接產科死因。在高原地區，產婦一方面由于妊娠及分娩導致明顯的血流動力學改變，另一方面受到高原地區高寒、低氧外界環境導致的繼發性肺動脈高壓及對心臟的影響，有著高原性心臟病發病隱患的產婦容易發生心力衰竭。因此，在高原地區防范由心臟病引起的心力衰竭和產婦死亡是非常重要的。

本研究中觀察組和對照組的產婦，由于條件受限，沒有進行心電圖及心功能以及心臟超聲的檢查，未能檢查其是否具有發生高原性心臟病的隱患。但是筆者在拉薩市婦幼保健醫院工作期間，曾觀察到多名剖宮產術后的產婦，給予常規身體需要量液體的靜脈補充后，會出現明顯的雙側下肢凹陷性水腫，在服用利尿劑后可以得到改善。說明這些產婦的右心功能還是受到了長期高原缺氧的影響，存在高原型心臟病的隱患。產后增加的體液量不能依靠正常的心臟功能代謝，會滯留在體循環而出現右心功能不全的表現。目前國內針對高原型心臟病的孕產婦的研究甚少，Wang D R［20］通過對高原性心臟病的病理組織學和超微結構變化的研究發現，高原性心臟病不同于其他心臟疾病，高原缺氧對心臟的損害較重，應強調早期診斷和治療的重要性。因此，今后的此類研究，如能聯合心臟內科醫生，對產婦進行完善的心功能檢查，及時篩查出有高原性心臟病或其發病隱患的產婦，有針對性地進行分娩干預，其意義將更大。

3)氧療對產婦的影響。本研究發現吸氧能夠明顯的提高血氧飽和度，減慢心率。血氧飽和度是指血紅蛋白的氧飽和度，主要取決于氧分壓，而動脈氧分壓則取決于吸入氣體的氧分壓和肺的呼吸功能。當人從平原地區進入高原地區，由于空氣氧分壓的降低，會引起動脈氧分壓的降低以及血氧飽和度的下降。對于大氣氧分壓低造成的低張性缺氧，氧療的效果最佳［5］。在第二產程產婦耗氧量增加的時候，給予產婦吸氧，提高其吸入氧的分壓，使動脈氧分壓及血氧飽和度提高，對組織的供氧增加，減輕因缺氧引起的心臟代償反應，減慢心率，延長心室的舒張和充盈時間，提高心臟收縮時的輸出量，避免血液潴留于體循環和肺循環，能減少高原產婦分娩期發生心力衰竭的風險。

一般醫院都有吸氧的裝置，包括管道氧或氧氣瓶，以及吸氧管，有單鼻或雙鼻導管，還有吸氧面罩。本研究在拉薩市婦幼保健院使用的是雙鼻導管。王福領等［21］研究證明，雙鼻導管吸氧較之面罩和單鼻導管吸氧，能更有效地提高血氧飽和度，效果最佳。朱浩等［22］研究表明，在高原地區給予低流量吸氧，吸氧20 min和30 min，血氧飽和度上升差異有統計學意義，吸氧30 min與40 min，血氧飽和度的改變差異無統計學意義。在本研究中，第二產程的時間平均為32.51 min，在第二產程吸氧，可以達到最佳的效果，也可避免在整個產程吸氧造成資源浪費和產婦家庭經濟負擔加重。

高原長期的慢性缺氧使得生活在高原的人們身體發生順應性改變，而不出現缺氧的癥狀，即便是在分娩期耗氧量增加，需氧與缺氧矛盾顯著時，產婦通過心率的加快、心臟收縮性的增加等代償反應，來增加組織的供應，確保產程的順利進展。同時，子宮動脈和胎盤也發生一系列的改變，來保證胎兒的供應。因此，對于健康的產婦，產前檢查完善，沒有心臟病隱患的產婦，只要產程進展順利，沒有胎兒宮內窘迫的表現，產程吸氧并非必要。但是，對于可能存在高原性心臟病的發病隱患的產婦，產程吸氧可以顯著提高血氧飽和度，減慢心率，保護心臟，減少發生心力衰竭的可能。而且，低流量吸氧要求的設備簡單，是一種有效的產程干預措施，可以在開展產科的社區及縣鄉級衛生院普及應用。牧區的產婦由于路程遙遠，交通不便，孕期保健意識較差，很少有常規的產前檢查［23］，有時在家中分娩，鄉村醫生在應診時應攜帶氧氣袋和吸氧管，以便給予產婦吸氧，亦可以在一定程度上減少存在高原性心臟病發病隱患的孕產婦發生心力衰竭的風險。

致謝:本文第一作者曾在西藏拉薩市婦幼保健醫院援藏醫療工作一年，該研究得到拉薩市婦幼保健醫院領導的支持，該院婦產科的醫生朗吉曲珍、何芹、達娃卓瑪、才讓卓瑪在數據的采集上給予了大力協助，在此深表謝意。

［1］莊依亮，李笑天.病理產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:223-225.

［2］盛曉艷，鄧少芳.高原地區剖宮產出生嬰兒124例臨床分析［J］.淮海醫藥，2005，23(4):267-268.

［3］黃素艷，張麗娟.氧療在胎兒窘迫中的應用進展［J］.中國婦幼保健，2009，24(4):577-580.

［4］莊依亮，李笑天.病理產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:230.

［5］金惠銘.病理生理學［M］.5版.北京:人民衛生出版社，2001:78-92.

［6］陸保革，郭志堅，黃慧群，等.高原地區室內空氣彌散給氧對血氧飽和度和心率的影響［J］.高原醫學雜志，2008，18(3):5-7.

［7］Xiao D，Bird I M，Magness R R，et al.Upregulation of eNOS in pregnant ovine uterine arteries by chronic hypoxia［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2001，280(2):H812-820.

［8］Hu X Q，Zhang L.Chronic hypoxia suppresses pharmacomechanical coupling of the uterine artery in near-term pregnant sheep［J］.J Physiol，1997，499(Pt 2):551-559.

［9］Parraguez V H，Atlagich M A，Urquieta B，et al.Expression of vascular endothelial growth factor and endothelial nitric oxide synthase is increased in the placenta of sheep at high altitude in the Andes［J］.Can J Vet Res，2010，74(3):193-199.

［10］Tissot van Patot M C，Bendrick-Peart J，Beckey VE，et al.Greater vascularity，lowered HIF-1/DNA binding，and elevated GSH as markers of adaptation to in vivo chronic hypoxia［J］.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2004，287(3):L525-532.

［11］王豐梅，韓靜琦，冶俊玲，等.不同海拔地區胎盤的組織學觀察分析［J］.高原醫學雜志，2007，17(2):4-6.

［12］鄧西平，平措卓.拉薩地區3939名藏漢族新生兒出生體重的統計分析［J］.高原醫學雜志，1989，111(1):46.

［13］陳灝珠，李宗明.內科學［M］.4版.北京:人民衛生出版社，1996:882-886.

［14］Ostádal B，Kolár F，Pelouch V，et al.The effect of chronic hypoxia on the developing cardiopulmonary system［J］.Biomed Biochim Acta，1989，48(2-3):S58-62.

［15］王云，馬青.高原低氧環境對人體左心功能的影響［J］.西藏醫藥雜志，1997，18(1):15-17.

［16］樂杰.婦產科學［M］.5版.北京:人民衛生出版社，2000:166.

［17］姚泰.生理學［M］.5版.北京:人民衛生出版社，2002:76.

［18］閆新花，馬一倩.西寧地區408例晚期妊娠婦女心電圖變化特點［J］.中國婦幼保健，2005，20(12):1479-1480.

［19］拉見措，楊文娟.高原地區20例孕產婦死亡相關因素分析［J］.高原醫學雜志，2008，18(1):32-33.

［20］Wang D R.Histopathological and ultrastructural changes in 57 cases of high altitude heart disease［J］.Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi，1992，21(5):302-304.

［21］王福領，丁喜琴，邊巴卓瑪，等.高原不同吸氧方式對青年人血氧飽和度的影響［J］.西南軍醫，2010，12(6):1104.

［22］朱浩，楊亞夫.高原施工人員低流量吸氧時間與血氧飽和度關系分析［J］.中國誤診學雜志，2006，6(16):3128-3129.

［23］童英，張蕾，魏建梗，等.高原與平原地區348例產婦的產科相關因素對比分析［J］.中國臨床保健雜志，2007，10(5):458-460.