危重病患者血脂變化及其對預后的影響

王 濤 李春盛

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科，北京 100020)

危重病患者病情危重，預后差、病死率高，對危重病患者的救治是醫(yī)學的一個難點。處于應激反應狀態(tài)下的危重病患者，其機體代謝發(fā)生一系列的變化，其中脂代謝的變化日益受到國內(nèi)外學者［1-3］的關注。脂代謝作為人體3大代謝的重要組成部分之一，與糖、蛋白質代謝一樣起著十分重要的作用。在救治危重病患者的過程中，重視監(jiān)測糖及蛋白質代謝的同時，應兼顧血脂代謝的變化，可能會達到更為理想的治療效果［1-2］。研究危重病患者的病理生理狀態(tài)，有助于臨床醫(yī)師更好地判斷疾病嚴重程度和預后，具有重要的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取2009年10月至2010年10月間在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科搶救室救治的危重患者1 992例進行前瞻性研究。其中男性1 134例，女性858例，平均年齡(63.73±13.45)歲。記錄危重病患者28 d生存情況，1 992例患者中死亡者470例(為死亡組)，平均年齡(65.04±12.93)歲，生存者1 522例(為生存組)，平均年齡(62.80 ±14.16)歲。

1.2 方法

1)基礎數(shù)據(jù)收集:記錄所有患者的姓名、性別、年齡、身高、體質量并計算體質量指數(shù)，詳細詢問患者既往病史。入院24 h內(nèi)嚴密監(jiān)測患者生命體征，記錄急診診斷以及血常規(guī)、血糖、血氣分析、生化檢查、肝腎功能及血脂〔總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白膽固醇及脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)〕濃度。取患者入院24 h內(nèi)最差生命指標進行APACHEⅡ評分。

2)檢測方法:病人入院后24h內(nèi)采集靜脈血，血液標本靜置并分離血清檢測。血脂測定標本集中送首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院生化實驗室，應用日立7170A生化儀器(采用美國羅氏公司試劑自動測定)。血氣分析采用美國AVLOMNITM血氣分析儀，自動分析結果。其余生化指標均由首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院臨床生化實驗室檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料均采用均數(shù)±標準差(±s)表示。對危重病患者生存組和死亡組正態(tài)分布、方差齊的計量資料采用獨立樣本的t檢驗進行分析，如方差不齊，則采用t’檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗進行分析。按患者生存或死亡的轉歸，進行2分類Logistic回歸方法建立回歸方程，篩選出對判斷預后有意義的指標，再根據(jù)對判斷預后有意義的指標繪制ROC曲線，比較這些指標對判斷預后價值的大小，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 危重病患者死亡組與生存組基本情況比較

生存組與死亡組比較，危重病患者的年齡、性別、體質量指數(shù)及疾病種類等基本情況差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明2組研究對象具有可比性，詳見表1。

表1 危重癥患者死亡組與生存組基礎情況比較Tab.1 Comparison of characteristics in the survived group and dead group

2.2 危重病患者死亡組與生存組臨床資料比較

與生存組比較，死亡組患者血漿TC、LDL與HDL濃度降低，TG、TG/HDL比值與 APACHEⅡ評分升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而患者血漿脂蛋白及非HDL水平，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表2。

表2 死亡組與生存組間各指標值比較Tab.2 Comparison of the parameter in the survived group and dead group

2.3 按TG/HDL比值是否＞3.5分組

TG/HDL比值 ＞3.5 組(104例)與 TG/HDL≤3.5組(1 852例)的性別、年齡及體質量指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。TG/HDL比值 ＞3.5組血漿TG濃度(3.40 ±1.92)mmol/L、APACHEⅡ評分(16.40 ±6.92)及病死率(45.76%)較 TG/HDL≤3.5組血漿 TG 濃度(1.14 ±0.63)mmol/L、APACHEⅡ(14.10 ±5.86)及病死率(22.01%)升高，TG/HDL 比值＞3.5組血漿 HDL 濃度(0.63±0.34)mmol/L 較 TG/HDL≤3.5組血漿 HDL濃度(1.31±0.49)mmol/L 下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而血漿TC、LDL、LPa及非HDL濃度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 危重病患者血脂濃度與APACHEⅡ評分相關性分析

危重病患者血漿TC、LDL、HDL與APACHEⅡ評分呈負相關(r值分別為-0.116，-0.123，-0.394，P＜0.05)，血漿 TG/HDL比值與 APACHEⅡ評分呈正相關(r=0.277，P＜0.05)，結果具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而血漿 TG、Lpa、非 HDL 濃度與APACHEⅡ評分無明顯相關性(P＞0.05)。

2.5 危重病患者2分類Logistic回歸分析

以危重病患者28 d預后為因變量，以 TC、TG、LDL、HDL、TG/HDL濃度及APACHEⅡ評分為自變量進行2分類Logistic回歸分析(binary logistic)，引入水平為0.05，剔出水平為0.1，最終進入方程的為血漿HDL濃度和APACHEⅡ評分。得出回歸方程為:LnOR=-7.28+0.449 APACHE Ⅱ-0.961 HDL，提示血漿HDL濃度和APACHEⅡ評分是影響預后的2個獨立危險因素，結果見表3。

表3 2分類逐步Logistic回歸分析危重病患者死亡危險因素結果Tab.3 Results of risk factors in death patients by binary logistic

2.6 預測危重病患者28 d死亡的ROC曲線

應用血漿HDL濃度判斷膿毒癥患者預后的ROC曲線下面積為:0.688 ± 0.021(P=0.000，95%CI:0.647～0.730)，而應用 APACHEⅡ評分判斷危重病患者預后的 ROC曲線下面積為:0.925±0.010(P=0.000，95%CI:0.906 ～ 0.943)前者小于后者。計算Z=5.426，2 者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明APACHEⅡ評分預測預后的價值優(yōu)于血漿HDL濃度。APACHEⅡ評分敏感性和特異性分別為87.67%和83.22%。其判斷預后的界值為17.5分。APACHEⅡ評分≥17.5分的危重病患者28 d病死率為70.91%。

3 討論

3.1 危重病與APACHEⅡ評分

急診科醫(yī)生在臨床急診工作中每天面對大量患者，對于危重病患者的判別易受患者的臨床表現(xiàn)影響，診斷多憑醫(yī)生的主觀認識和經(jīng)驗，其中已知的危重病患者常能引起醫(yī)生重視，另有一部分患者來診時臨床癥狀不嚴重，但病情進展迅速，為潛在的危重病患者易被忽視，因此需要采用系統(tǒng)而科學的方法對危重病患者進行評估和判斷，以幫助臨床醫(yī)師盡早采取及時有效的治療措施，防止?jié)撛诘奈Ｖ夭』颊咴诓粸樗那闆r下病情迅速惡化。APACHEⅡ評分是目前國際上應用最為廣泛的對危重病患者病情和預后進行評估的方法之一，可以有效評估危重病患者的預后［3-4］。Knaus W A 等［5］對5 815例重癥監(jiān)護室患者的研究表明，APACHEⅡ分值與患者實際病死率直接相關，APACHEⅡ分值以5分隨分階增加，患者病死率顯著增加。例如APACHEⅡ分值為0～4，其病死率為1.9%，APACHEⅡ分值為 5～9，病死率則為3.9%，2者間差異有統(tǒng)計學意義。再如，病死率73%對應APACHEⅡ分值為30～35，病死率84%對應APACHEⅡ分值＞35，2者比較差異有統(tǒng)計學意義。侯百東等［6］通過臨床研究證實APACHEⅡ分值與危重病患者的病死率直接相關，分值越高代表病情越嚴重，預計病死概率越高，其可靠性及實用性已有公認。本研究也有類似的結果，危重病患者死亡組的APACHEⅡ評分比生存組更高，差異有統(tǒng)計學意義。

雖然APACHEⅡ評分系統(tǒng)應用最為廣泛，但在長期的使用過程中仍然暴露了一些不足:① 評分指標多，主觀性大;② 對個體死亡預測有偏差;③ 需要動態(tài)觀察評估。因此，在臨床工作中需要尋找一種更為簡單有效的方法判斷危重病患者的預后。

3.2 危重病與血脂的關系

長期以來，人民普遍關注高脂血癥對機體的不良影響［7］，而忽視了低脂血癥對機體的危害。在危重病患者群體中，低脂血癥是常見的。有文獻［8］報道，危重病患者易出現(xiàn)脂質代謝紊亂，認為低脂血癥是危重病患者的危險信號。Fraunberger P等［9］發(fā)現(xiàn)多臟器衰竭的患者血膽固醇和脂蛋白濃度明顯下降(2.15±0.78 mmol/L)，＜2.07 mmol/L 的患者病死率為73%，＞2.07 mmol/L的為50%，差異有統(tǒng)計學意義。Vermont C L 等［10］發(fā)現(xiàn)血 TC、HDL-C、LDL-C 濃度與重癥腦膜炎患者病情程度有關。吳朝明等［11］檢測46例危重病患者和28例健康者空腹血清TG、TC、HDLC、LDL-C濃度，發(fā)現(xiàn)危重病患者組TC、LDL-C明顯低于健康對照組(P＜0.01)，得出結論認為危重病患者血脂明顯降低，可將其作為估計危重病患者病情，觀察療效、判斷預后的指標之一。本研究結果表明，與生存組比較，死亡組患者血漿TC、LDL與HDL濃度降低，差異有統(tǒng)計學意義，與以往研究［10-11］結論一致。危重病患者易出現(xiàn)低脂血癥，血脂濃度與疾病程度有關，血脂濃度越低病情越重。

危重病患者無論有無糖尿病史，應激性高血糖的發(fā)生都極為普遍，其發(fā)生機制復雜，與應激狀態(tài)下神經(jīng)-內(nèi)分泌改變、炎性反應細胞因子釋放及胰島素抵抗(insulin resistance，IR)的形成有關。30多年來胰島素抑制葡萄糖鉗制試驗相關研究［12-15］為胰島素抵抗與其他疾病之間的關系積累了大量的資料，是診斷胰島素抵抗的標準;然而一個更簡單的評估胰島素抵抗的指標是三酰甘油(TG)/高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)比率，比率＞3.5是一個界定點，比率＞3.5即有胰島素抵抗;其敏感性、特異性與空腹胰島素相差無幾［16］。有研究［17］表明，內(nèi)科危重病患者早期出現(xiàn)IR，與疾病的種類無關。Robinson L E等［14］報道，危重癥患者同時存在應激性高血糖及IR。對危重病患者實行強化胰島素治療時動態(tài)監(jiān)測血脂濃度，發(fā)現(xiàn)強化胰島素治療可提高血漿HDL和LDL濃度，并修復異常的脂蛋白結構，降低病死率［15］。本研究結果表明，與生存組比較，死亡組患者血漿TG/HDL比值與APACHEⅡ評分升高，差異具有統(tǒng)計學意義，血漿TG/HDL比值與APACHEⅡ評分呈正相關(r=0.277，P＜ 0.05)。與 TG/HDL≤3.5 組比較，TG/HDL比值＞3.5組即存在胰島素抵抗組血漿TG濃度升高，HDL濃度下降，其 APACHEⅡ評分(16.40±6.92)及病死率(45.76%)較 TG/HDL≤3.5 組 APACHE Ⅱ(14.10 ±5.86)及病死率(22.01%)升高，差異具有統(tǒng)計學意義，說明危重病患者TG/HDL比值升高提示預后不良，TG/HDL比值＞3.5危重病患者的病死率明顯增加，對于危重病患者進行早期救治有著積極的意義。

3.3 危重病APACHEⅡ評分與血脂的關系

Gordon B R等［12］報道血脂濃度與危重病患者的病情有關，如果病情好轉，則危重病患者的血脂濃度恢復。另有研究［11］表明血脂濃度下降幅度與 APACHEⅡ評分系統(tǒng)相關聯(lián)，危重病患者的血脂濃度結合APACHEⅡ評分系統(tǒng)可更好地預測疾病的嚴重程度和預后。李海玲等［13］發(fā)現(xiàn)隨APACHEⅡ分值增高，血漿 TC、TG、HDL-C、LDL-C 濃度下降，且 TC、HDL-C濃度下降幅度與疾病嚴重程度相關，綜合ICU危重病患者血清TC濃度結合APACHEⅡ評分可更為準確的預測疾病的嚴重程度及預后。本研究結果顯示，危重病患者血漿TC、LDL、HDL與APACHEⅡ評分呈負相關，血漿TG/HDL比值與APACHEⅡ評分呈正相關，結果具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這些結果說明急診室危重病患者第1個24 h內(nèi)的TC、LDL、HDL-C濃度及TG/HDL比值與病情嚴重程度有關。這提示急診搶救室的危重病患者入院后第1個24 h內(nèi)的血脂濃度與患者的預后有關。對危重病患者進行2分類Logistic回歸分析，最終進入方程的為血漿HDL濃度和APACHEⅡ評分，提示血漿HDL濃度和APACHEⅡ評分是影響預后的2個獨立危險因素。應用血漿HDL濃度判斷膿毒癥患者預后的ROC曲線下面積為:0.688±0.021，而應用 APACHE Ⅱ評分判斷危重病患者預后的ROC曲線下面積為:0.925±0.010，前者小于后者。說明 APACHEⅡ評分判斷預后的價值優(yōu)于血漿HDL濃度。而APACHEⅡ評分中并不包含血脂評分，以上研究表明檢測急診搶救室的危重病患者入院后第1個24 h內(nèi)的血脂濃度，并結合APACHEⅡ評分，能更好地判斷患者的疾病嚴重程度和預后。

綜上所述，危重病患者易出現(xiàn)低脂血癥。APACHEⅡ評分與血脂濃度之間有一定相關性。檢測入院后24 h內(nèi)血脂濃度，并結合APACHEⅡ評分，可以更好地判斷危重癥患者的病情程度和預后。

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