Hcy、hs-CRP與進展性腦梗死相關性臨床分析

陳玉珺 李紅文 周 勇

河南新鄉市中心醫院 1)VIP綜合科 2)神經內二科 3)頭頸外科 新鄉 453000

進展性腦梗死(progressive cerebral infarction,PCI)是指發病6 h～1周內神經功能缺失癥狀、體征經臨床治療后仍漸進性加重,不斷進展,直至出現較嚴重的神經功能缺損[1]。它是動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的常見類型,臨床上占腦梗死的26%～45%,且致死率和致殘率均很高,是影響患者預后的重要原因之一,屬于難治性腦血管病,已引起國內外神經科學研究者的廣泛關注。目前其病因和發病機制尚不清楚,因缺乏阻止卒中進展的有效治療措施,預后較差[2]。流行病學調查資料表明,除高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等心腦血管疾病的危險因素外,血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平升高,即高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)可增高腦梗死等血管事件風險,許多作者視其為腦血管病的獨立危險因素。除血管性致病因素外,Hcy的神經毒性也越來越引起研究者的關注[3]。細胞因子介導的炎癥反應與缺血性神經元損害密切相關,血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平與動脈粥樣硬化及急性腦梗死的發生、發展、嚴重程度及預后密切相關,與梗死面積和神經功能缺損程度相關,其變化是反映腦梗死患者病變程度的敏感指標之一[4]。本文觀察進展性腦梗死患者血清Hcy、hs-CRP水平及變化,探討其臨床意義,為防治進展性腦梗死提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009-02～2010-06在我院神經內科住院的患者共108例,診斷符合中華醫學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死的診斷標準,并經頭顱CT或M RI檢查證實,發病24 h內入院,發病前未服用過左旋多巴、葉酸、維生素、茶堿等影響Hcy代謝的藥物。分組方法:進展性腦梗死的患者為發病后經常規治療病情仍進行性加重,NIHSS評分下降1分以上,并經頭顱CT排除梗死后出血;發病后神經功能穩定或好轉的患者進入對照組。進展組52例,男27例,女 25例;非進展組 56例,男 35例,女21例,2組性別、年齡比較差異無統計學意義,所有患者均排除嚴重心臟病、惡性腫瘤、其他血栓性疾病等。

1.2 方法 入院后次日清晨采集空腹靜脈血3 mL,及時送檢驗科生化室全自動生化分析儀檢測血糖、血脂和Hcy水平,采用顆粒增強免疫比濁透射法測定hs-CRP含量,實驗過程嚴格按照全國臨床檢驗操作規程進行,以保證檢測結果的準確性。

2 結果

2.1 危險因素比較 進展組與非進展組患者在年齡、性別、吸煙、飲酒等方面差異無統計學意義,進展性腦梗死患者合并糖尿病、高血壓比例高于非進展組,差異有統計學意義,進展組患者血清Hcy、hs-CRP、低密度脂蛋白膽固醇水平顯著高于非進展組(P＜0.05),見表 1。

表1 進展組與非進展組危險因素比較

3 討論

進展性腦梗死臨床常見,為較棘手的腦血管病,進展性腦梗死發病機制復雜,目前有人認為腦梗死急性期由于腦動脈血管阻塞,缺血區腦血管完全或部分喪失自動調節功能,可能是腦血栓形成過程仍在繼續,血栓蔓延,缺血半暗帶漸進性低灌注,導致腦水腫或梗死灶體積擴大。阻止進展性腦梗死病情進展是很困難的,因而干預腦梗死病情加重的危險因素就顯得很重要。影響腦梗死發生的危險因素很多,國內外文獻報道的有關危險因素包括高血糖、高血壓、收縮壓下降過快、腦動脈硬化血管狹窄等,本研究顯示進展性腦梗死患者糖尿病、高血壓比例,低密度脂蛋白膽固醇、Hcy、hs-CRP水平明顯高于對照組,說明血糖、血脂、血壓的積極檢測與干預,可能有助于控制進展性腦梗死的病情進展,改善預后。

Hcy是蛋氨酸循環的重要中間產物,是細胞內蛋氨酸脫甲基而生成的一種含硫基的氨基酸,血液中約70%Hcy與白蛋白結合,其余以游離形式存在。正常情況下,Hcy代謝保持動態平衡,當血清Hcy濃度持續超過生物參考區間,可引起HHcy。越來越多的研究表明,HHcy與腦血管疾病密切關聯。Christen等調查發現,13%的冠心病患者,35%的腦梗死患者和47%的周圍動脈阻塞性疾病中均存在HHcy。一項涉及1200例患者和1200例正常對照者的流行病學資料顯示,血清Hcy輕度或中度升高可明顯增加腦血管疾病的發病危險性。國內學者李福春等[5]利用高效液相色譜熒光法檢測220例腦梗死患者血清Hcy水平,探討其與傳統危險因素的關系,結果顯示,HHcy與患者的性別、年齡、血脂水平、凝血時間、纖維蛋白原及尿酸水平無顯著相關性,而與肌酐水平呈正相關,進一步說明血清Hcy增高是一個獨立的腦血管疾病危險因素。本研究發現,進展性腦梗死患者血清Hcy水平明顯升高,HHcy發生率明顯增高,與對照組比較,差異具有統計學意義,提示高水平的血清Hcy與進展性腦梗死的相關性。Hcy能加速動脈粥樣硬化,加劇斑塊局部炎癥反應,導致斑塊結構和功能趨向不穩定。HHcy可引起血管內皮損傷,間接抑制一氧化氮的舒血管活性,并影響血小板膜抗體GPⅡb/Ⅲa及蛋白C活性,改變了血凝與抗凝系統的平衡,從而促使血栓形成。除血管性致病因素外,Hcy可能通過激活細胞外信號調節激酶、過度興奮谷氨酸受體、參與氧化應激反應、影響甲基化過程、干擾神經遞質、抑制Na+-K+-ATP酶活性等多種復雜的機制發揮其神經毒性作用[3]。血清高水平Hcy促進氧化應激,損傷血管內皮,促進血管平滑肌增殖,阻礙內皮細胞再生使血管壁增厚,管腔狹窄,并增加血小板的黏附性,提高血液的凝固性,促發腦梗死的形成[6]。HHcy與進展性腦梗死密切相關。

hs-CRP是血漿中的一種C反應蛋白,C反應蛋白是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應急性期的非特異性標志物,hs-CRP是臨床實驗室采用了超敏感檢測技術,能準確地檢測低濃度的C反應蛋白,hs-CRP是與炎癥反應密切相關的敏感分子標志物,CRP參與了血栓形成和動脈硬化的病理過程,是腦卒中的危險因素之一。動脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應是斑塊破裂和不穩定的重要原因,在動脈粥樣硬化斑塊的形成過程中,CRP、補體復合物和泡沫細胞等沉積在動脈壁內,CRP可與脂蛋白結合,激活補體系統,產生大量炎癥介質,釋放氧自由基,造成血管內膜損傷、血管痙攣及不穩定斑塊脫落,加重動脈粥樣硬化所致的管腔狹窄以及急性腦梗死的發生。近年來越來越多的證據表明,CRP升高可增加高血壓患者心臟病、腦卒中的發病率。因此,CRP是與動脈粥樣硬化發生、演變和發展都有關的促炎因子。流行病學調查也顯示,hs-CRP水平升高者發生急性腦卒中的幾率是正常健康人的2倍,發生心肌梗死的幾率是正常者的3倍。2003年歐洲高血壓防治指南正式推薦,高血壓患者需檢測hs-CRP水平。動脈粥樣硬化社區風險研究顯示,hs-CRP＞3 mg者更易患缺血性卒中,特別是預后不良的卒中,而且與神經、功能性殘疾相關[7]。升高的CRP水平通過多種組織因子的交互作用而影響凝血機制及促進斑塊不穩定、破裂,促進原位血栓擴大或反復栓塞;缺血再灌注誘導的炎性反應進一步加重腦組織損傷,導致腦梗死灶擴大及腦水腫加重。高濃度的血清hs-CRP預示著更嚴重的炎性反應,可能與腦梗死的進展有關。

綜上所述,糖尿病、高血壓、高血脂、HHcy、炎癥反應水平與進展性腦梗死有相關性,及時監測腦梗死患者血清Hcy、hs-CRP水平,并及時干預治療,對預防或緩解進展性腦梗死改善預后有重要意義。

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