疏肝健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)隨機對照試驗的Meta分析*

黃紹剛，張海燕

(廣東省中醫院消化內科，廣東 廣州 510120)

本研究充分收集疏肝健脾法治療IBS-D的文獻，在對納入文獻進行較為全面定性分析的基礎上，篩選出相對較高質量的隨機對照試驗文獻，進一步采用Meta分析對疏肝健脾中藥治療IBS-D療效及安全性進行系統評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象來源

2009年12月以前國內生物醫學期刊發表的有關中醫藥治療腸易激綜合征的前瞻性臨床隨機對照文獻。檢索數據庫為中國生物醫學文獻光盤數據庫(CBM)、維普中文期刊全文數據庫。采用中文主題詞和自由詞檢索相結合的方法:①主題詞:腸易激綜合征 /限定:2000～2009;人類;②自由詞:疏肝健脾;③自由詞:中醫;④自由詞:中藥;⑤自由詞:中醫藥;⑥ ③or④or⑤;⑦ ①and②and⑥。

1.2 納入標準

①明確診斷為腸易激綜合征，且臨床分型屬腹瀉型的病例(西醫診斷根據1999年制定的羅馬Ⅱ標準)，研究類型為臨床隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)，無論是否使用盲法;②治療組采用疏肝健脾療法，對照組為單純西醫的陽性對照組。疏肝健脾療法的界定是:文章中明確提出以疏肝健脾為主要治法，處方中以疏肝健脾中藥為主要組成;③組間均衡性好，具有可比性;④有規范的療效評價指標。

1.3 排除標準

①研究對象為腸易激綜合征，但臨床分型屬便秘型或便秘與腹瀉交替型者;②治療方法沒有明確指明采用疏肝健脾療法;③未設對照組者或對照組為非西藥對照(如安慰劑對照，其他類型中藥或中成藥對照);④療效評定指標不規范或未詳細公布治療結果者暫不在本研究范疇;⑤綜述、動物實驗、專門的不良反應報道及藥理學、藥代動力學等非臨床試驗研究。

1.4 文獻質量評價

納入研究文獻質量評價采用Jadad質量記分法[1]:①患者是否真正隨機分配到治療組或對照組，并保證觀察者和患者在分配前不知道將分在哪一組(隨機分2分，2分 =描述正確的隨機方法;1分=作者敘述為隨機);②是否除所要研究的干預措施外，其他處理2組一致;③是否采用盲法(盲法評分0～2分，2分=患者和試驗者雙盲，且敘述其方法;1分=作者敘述為雙盲;0分=非盲法);④是否存在排除偏倚，即退出試驗的情況2組是否有系統差異(是否描述是失訪及失訪的原因記為0～1分);RCT總分為1～5分，3分以上為高質量的研究，1～2分為低質量的研究。

1.5 統計學分析

統計學分析采用Cochrane協作網提供的RevMan 4.2版統計軟件。計數資料選擇優勢比(odds ratio，OR)作為效應尺度指標，計算其95%的可信區間(confidenceinterval，CI)，以 P<0.05認為有統計學意義。當試驗結果同質性檢驗接受H0時，選用固定效應模型做Meta分析;當異質性檢驗拒絕H0時，則采用隨機效應模型進行Meta分析。

敏感性分析:對該研究的合并效應量的影響程度及結果的可靠性進行分析。

發表性偏倚的分析:利用軟件繪制漏斗圖，分析所收集的臨床研究資料的分布形態，判斷是否存在發表性偏倚。

2 結果

2.1 文獻質量評價

表1顯示，按照上述檢索方法共檢索到45篇文獻，經過仔細閱讀最終5篇文獻符合本次研究。5項研究共納入患者535例，所有納入研究均有明確公認的診斷標準和療效評價標準。采用Jadad評分標準對每篇文章的方法質量進行評價，有2篇文獻得3分，3篇文獻得2分。

表1 文獻概況及Jadad質量評分

2.2 臨床療效分析

圖1顯示，5篇文獻均提供了治療組和對照組的有效例數和總例數，為記數資料，根據 Meta分析結果顯示的森林圖，合并試驗組與對照組治療腸易激綜合征的總有效率分別為318/340(93.53%)、130/195(66.67%)。異質性檢驗:x2=3.74，df=4，P=0.44，可以認為納入文獻無明顯異質性，因此采用固定效應模型(Fixed effect mode1)分析。合并效應值 OR=6.95，95% 可信區間為[4.09，11.79]，z=7.18，P<0.00001，差異有統計學意義，提示疏肝兼健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征的療效優于西藥對照組。

圖1

圖2 漏斗圖

2.3 敏感性分析

在總有效率比較的Meta分析結果中，逐一排除某研究重新進行Meta分析的結果與未排除前的結果比較，無顯著性差異，說明疏肝健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征的Meta分析結果較穩定、可靠。

2.4 發表性偏倚分析

圖2顯示，依據納入文獻報道數據繪制的漏斗圖，以各研究的OR值為橫坐標，OR對數值的標準誤SE(logOR)為縱坐標。結果顯示，圖形散點分布不呈現左右對稱，考慮可能存在發表性偏倚及方法學質量低下。

3 討論

通過meta分析結果，采用固定效應模型(Fixed effect mode1)分析。合并效應值 OR=6.95，95%可信區間為[4.09，11.79]，z=7.18，P<0.00001，差異有統計學意義，提示疏肝兼健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征的療效優于西藥對照組。但這一結論在臨床推廣應用前，我們也應該看到本研究存在的不足之處:①所納入的臨床試驗文獻質量較低，經Jadad質量評分，有2篇文獻得3分，3篇文獻得2分，有4篇文獻對固定方進行了辨證加減，不能排除臨床辨證加減對臨床療效的影響;②關于療效指標的選擇，每篇文獻都采用臨床癥狀療效評價，但只有2篇文獻對患者治療前后主要單項癥狀進行療效評價，只有1篇文獻對治療前后患者生存質量進行療效評價，只比較臨床綜合療效，難免會降低研究結果的說服力和科學性;③關于隨機，5篇文獻均中均出現了“隨機”二字，但有1篇為不完全隨機，2篇沒有具體描述隨機化的方法及過程，無法判斷是否真正做到了隨機分配;④關于盲法，所有文獻均未使用盲法，會造成可能來自研究者或受試者的主觀因素所導致的偏倚;⑤關于不良反應，全部文獻均沒有說明是否有無不良反應。規范的臨床試驗設計一定要對藥物的不良反應進行觀察和報道(無論是否有不良反應發生)，這也是對臨床試驗設計和文獻報道質量的反應;⑥關于失訪、隨訪，4篇文獻中均沒有報告失訪人數及原因(退出、失訪、不按方案治療等)，因而無法估計失訪偏倚;僅有1篇文獻報道了隨診1個月和3個月情況，對其遠期療效無法做出科學評價，從而降低了臨床療效的可信度;⑦發表性偏倚，漏斗圖提示本研究可能存在發表性偏倚，由于在同類研究中，陽性結果的論文比陰性結果的論文更容易被接受和發表，因此在今后系統、全面、無偏倚地檢索出所有與課題相關的文獻，是減少發表偏倚最重要的方法。

meta分析是對同一課題多項獨立研究的結果進行系統、定量的綜合性分析，它強調研究對象的同質性。本研究所納入的5個研究中患者的特征范圍不一樣，疏肝健脾中藥及復方的主藥及組成也不一樣，對照措施也不盡完全相同，各試驗之間的同質性不高，所以現有的證據還不具有充分的說服力。本研究結果只能對疏肝健脾法治療IBS-D的趨勢進行探討，說明中醫疏肝健脾法治療IBS-D具有一定優勢，但不能作為臨床指導的依據。今后需要有更多多中心、大樣本、隨機對照雙盲的高質量臨床試驗，更好且全面地對其臨床療效、不良反應及隨訪結果做出正確的評價，以便提供高質量的論證依據。此外，meta分析的結果并不是一成不變的，隨著新的研究結果的出現，尚需定期更新結論。