術前影像學表現對慢性硬膜下血腫手術方式選擇的影響分析

李文剛 武強 李忠民

慢性硬膜下血腫(CSDH)發生率約占顱內血腫的10%，對于血腫的出血來源和發病機制尚無統一認識，CSDH影像學檢查，特別是CT/MRI，是確診CSDH最簡捷有效的檢查，具有簡便、安全，可在短時間內顯示血腫的位置，大小和數目等優點。鉆孔引流術是目前公認的治療CSDH的首選方法［1］，其次為骨瓣開顱以及內鏡手術、穿刺引流等，術式選擇尚無統一標準。我科2008年4月至2010年4月治療 CSDH98例，依據術前CT/MR結論選擇手術方式，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例患者中，男69例，女29例;年齡82～56歲，平均年齡(65±15)歲。其中有明確外傷史25例。臨床表現:頭昏、頭疼78例，輕偏癱56例，智能和精神異常25例，反復惡心、嘔吐18例，言語模糊9例，癲癇13例。所有患者均有眼底水腫。

1.2 影像學表現 所有患者術前均經CT檢查，其中CT增強掃描9例，MRI檢查7例。非分隔型90例，分隔型7例，機化型1例。

1.2.1 非分隔型:90例CT檢查顯示血腫位于額顳頂枕部，呈新月形。其中等密度8例，低密度57例，混雜密度25例，高密度0例。血腫量50～300 ml。血腫方向:左側血腫31例，右側52例，血腫位于雙側7例。中線移位5～12 mm。

1.2.2 分隔型:7例CT平掃顯示新月形血腫內有纖維條索狀分隔，增強掃描可見包膜及隔膜強化，隔膜呈帶狀或條索狀，分隔大小不均勻，部分可有液平面。7例均有腦溝裂變窄或消失，中線結構移位10～15 mm。7例MRI掃描均證實有明確隔膜存在，其中5例為短T1長T2型，2例為混雜信號。

1.2.3 機化型:1例CT表現為左額顳梭形高密度影，邊緣有鈣化灶。

1.3 手術方法 對符合手術適應癥的患者，在征得患者家屬同意的情況下，分別采用如下手術方式:鉆孔沖洗引流術;微創穿刺手術;骨瓣成型血腫清除術;神經內鏡手術。

1.4 療效判斷 術后3 d、1個月分別對所有病例進行神經系統檢查和復查顱腦CT，按Markwalder標準進行臨床分級，分為:Ⅰ級:無臨床癥狀和體征;Ⅱ級:頭痛、神志清醒、無計算力和(或)近記憶力減退;Ⅲ級:嗜睡、計算力和(或)近記憶力減退，輕度錐體束征;Ⅳ級:淺昏迷，伴有偏癱或單癱;Ⅴ級:深昏迷，瞳孔不等大，去大腦強直。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術后3 d、1個月患者臨床級別差百分數明顯低于術前(67.35%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 SCDH術前、術后臨床分級比較例

3 討論

CSDH是硬腦膜和蛛網膜之間局部出血積聚所致，其病理生理、超微結構、診斷和治療等方面為人們所關注或爭論。隨著CT檢查的普及和應用，顱腦CT成為診斷CSDH最簡捷，最常用、最有效的無創性方法，其陽性率＞90%［2］，影像密度與血腫期齡有關，時間越長，密度越低［3］。根據 CT密度可分為4型:(1)混雜密度型:血腫密度低于、等于或稍高于腦組織密度，CT值15～45 Hu;(2)等密度型:血腫密度等于或稍高于腦組織密度，CT值30～45 Hu;(3)低密度型:血腫密度低于腦組織密度，CT 15～28 Hu;(4)分隔型:血腫內見有纖維條索狀影形成分隔，可單發或多發［4］。對于等量、等密度的患者，由于無中線結構移位，側腦室受壓不明顯，僅有變窄的表現，因此閱片時應仔細認真，診斷時依靠腦溝變淺或消失，皮髓質界面內移為依據，避免出現誤診、漏診。

近年，隨著MRI檢查應用于臨床，其對CSDH的診斷作用得到了肯定，對于CT難以診斷的等密度CSDH，MRI診斷準確率達到100%，彌補了CT檢查的一些不足。MRI表現為短T1和長T2，若T1加權圖像或是T2加權圖像均呈邊緣清楚的半月形或新月形高信號，那么就可以將血腫顯示得更為清楚［5］。

CSDH是老年人神經外科的常見病和多發病，約占顱內血腫的10%，老年人占42.8% ～44.4%。隨著神經影像學檢查和手術技巧的不斷進步，極大提高了本病的治療效果，但其復發率仍在2.7% ～37%［6］。以往的手術經驗常要求在術中盡量切除血腫內外層包膜。但近來Weigei等［7］發現通過神經內窺鏡治療復發性CSDH，雖然打通了血腫腔與硬膜下腔的通路，也沒有切除內膜，仍恢復良好，說明是否徹底切除血腫內膜并非復發的關鍵因素。治療CSDH與防治復發的根本在于:充分、到位的引流可清除硬膜下積液中的纖溶產物，從而打破CSDH再出血與過度纖溶的惡性循環［7］，最終實現治愈的目的。

我院經歷了從顱骨鉆雙孔引流、單孔引流到錐顱引流等3種術式的改變［8，9］，3種方法各有優點和缺點:(1)雙孔引流術:沖洗徹底，引流過程中不會發生堵管;但手術創傷大，易出現腦挫裂傷、癲癇發作等創傷相關并發癥;術中需采用基礎麻醉，手術時間長，風險大;住院時間長，住院費用高。(2)單孔引流術:與雙孔組比較創傷小，引流管為較細且前端光滑的導尿管，損傷相關并發癥少;沖洗時引流管的方向和位置可進行調整，可以達到雙管沖洗的效果，不會發生堵管現象;因需切口拆線，住院時間和住院費用高。(3)錐顱引流術:術前檢查準備及術中操作簡單，局部麻醉即可，可在床頭操作，創傷很小;術中近似密閉操作，顱內積氣發生率較低;不需拆線，住院時間及住院費用少;雖然沖洗不易徹底，但持續引流完全可將殘余血腫徹底引出，不增高血腫復發率;即使發生堵管，也可以通過反復沖洗解決，從而可避免再次手術;由于不是在直視下進行，無法及時發現出血并止血，易造成硬膜外血腫;因管徑更細且引流管不能在血腫腔內自由調整，沖洗不易徹底;對高密度及混雜密度病灶因可能有小凝血塊導致引流管堵塞，一旦經CT證實堵管，需再行沖洗以疏通管道。

腦內鏡下清除CSDH，可在直視下分離、打開機化粘連的血腫腔內分隔，有助于徹底清除血腫，同時可應用雙極電凝通過窺鏡對腔內明顯的小活動出血進行直接止血，從而降低新鮮出血發生。窺鏡操作發揮了手術定位精確的長處，又具有顯微外科直視下手術的優點，提高治療效果，降低血腫復發率，術后并發癥少，恢復快，縮短住院時間，對年高體弱的老年患者更為適用。

總之，由于CT及MRI的出現，CSDH的診斷變得十分容易，但由于目前其發生和發展的機制尚未完全清楚，因此手術后CSDH的復發、硬膜下積氣和積液的處理，仍需要進一步的探索和研究。

1 肖連東，張國慶，商建軍，等.慢性硬膜下血腫患者術前CT/MR表現與手術方法的選擇.臨床神經外科雜志，2009，5:100-102.

2 吳恩惠主編.頭顱CT診斷學.第2版.北京:人民衛生出版社，1996.131.

3 曹桂龍，儲呈春，繆永華，等.雙側慢性硬膜下血腫42例診治體會.交通醫學，2003，17:52.

4 楊其根，華曉.雙側慢性硬膜下血腫的CT診斷(附43例分析).放射學實踐，2002，17:399.

5 李聯忠，戴建平，趙斌主編.顱腦MRI診斷與鑒別診斷.第1版.北京:人民衛生出版社，2000.262.

6 Lee JY，Ebel H，Emetus RI，et al.Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients:is membranectomy necessary.Surg Neurol，2004，61:527-528.

7 Weigei R，Schmiedek P，Krauss JK.Outcome of contemporary surgery for chronic subdural haematoma:evidence based review.J Neurol Neuroanrg Psychiatry，2003，74:937-943.

8 尹暢，陽楚雄，胡守興.慢性硬膜F血腫93例臨床分析.中國現代醫學雜志，2000，10:36-37.

9 湯家才.老年慢性硬膜下血腫的微創治療.中國基層醫藥，2009，16:1250-1251.