5-氨基酮戊酸光動力療法預防尖銳濕疣復發療效觀察

張繼剛 李柱 王秋楓 江彬彬 楊維玲

尖銳濕疣(CA)是由人類乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的常見的性傳播疾病，臨床上治療方法很多，但這些治療多數僅能去除肉眼所見疣體，治療后復發率高，常需反復治療，如何降低CA的復發率是臨床治療的關鍵［1］。5-氨基酮戊酸光動力療法(ALA-PDT)是近年來用于治療CA的一種新療法，具有治愈率高、復發率低、安全性好等優點，但祛除較大疣體常需多次治療［2］。CO2激光在祛除疣體方面具有自身優勢，但復發率較高［3］。我們應用CO2激光祛除疣體后，應用ALA-PDT療法預防復發，并與外用α-2b干擾素凝膠預防復發的效果進行對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2009年7月在第二炮兵總醫院皮膚科就診的CA患者78例，所有患者按照中華人民共和國衛生防疫司《性病防治手冊》有關CA的診斷標準［4］確診，并經5%醋酸白試驗證實，年齡18～65歲，性別不限。所有患者就診前4周內未接受過系統或局部抗病毒藥物治療，并排除妊娠及哺乳期女性、嚴重的系統性疾病、自身免疫性疾病或并發其他性傳播疾病患者。隨機分成CO2激光治療組(A組)26例，男16例，女10例;年齡19～65歲，平均年齡36.2歲;病程1～12個月，平均病程2.5個月。CO2激光聯合干擾素凝膠組(B組)26例，男15例，女11例;年齡18～62歲，平均年齡38.6歲;病程1～14個月，平均病程2.8個月。CO2激光聯合光動力組26例(C組)，男14例，女12例;年齡21～62歲，平均年齡34.8歲，病程1～18個月，平均病程3.4個月。3組年齡、性別比、病程、文化水平及職業差異均無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 儀器與藥物:CO2激光儀(上海醫用激光儀器廠);XD-635AB型光動力激光治療儀(上海復旦張江生物醫藥股份有限公司開發監制，桂林市興達光電醫療器械有限公司生產，波長(635±3)nm;鹽酸5-氨基酮戊酸散(ALA，上海復旦張江生物醫藥股份有限公司生產);重組人α-2b干擾素凝膠(商品名尤靖安，合肥兆峰科大藥業有限公司生產)。

1.2.2 治療方法:A組CO2激光治療:皮損常規消毒，皮損基底部采用利多卡因局部麻醉，CO2激光對所有皮損逐個進行汽化，包括疣體周圍2 mm以內的組織。B組CO2激光祛除疣體，傷口愈合后，外用重組人α-2b干擾素凝膠，4次/d，連續應用8周。C組CO2激光祛除疣體后即采用ALA-PDT治療:新鮮配制的20%5-氨基酮戊酸霜涂于皮損及其周圍0.5 cm以內的皮膚及黏膜上，封包3 h后用He-Ne激光(艾拉-光動力治療儀)照射，輸出波長為(635±3)nm;輸出功率100 mW。根據光斑面積大小計算所需照射時間，使照射總能量達100 mJ/cm2，每周治療1次，共2次。

1.3 觀察指標 前2個月每2周復診1次，以后每月復診1次，共6個月。觀察治療前后及隨訪時疣體發生的部位、數目、形態和大小，記錄復發情況及用藥后局部和全身不良反應。

1.4 療效判定標準 激光創面愈合后即進行療效判斷。痊愈為治療后疣體完全消退，6個月內無新疣體出現。復發為治療后疣體完全消退，無再接觸史，6個月內原疣體及周圍2 cm范圍內出現新的疣體。

1.5 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 入組78例患者中，男45例，女33例;實際完成72例，其中A組25例，B組23例，C組24例。治療中失訪6例，其中A組失訪1例，B組失訪3例，C組失訪2例。完成者年齡19～65歲，平均年齡36.6歲;病程1～15個月，平均2.9個月;皮損分布于冠狀溝、肛周、尿道口、外陰。3組性別比、年齡、病程、皮損大小等差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 療效分析 A、B組與C組比較，復發率差異有統計學意義(P＜0.05 或＜0.01)。見表1。

表1 不同方法治療CA復發率比較

2.3 不良反應分析 CO2激光治療后所有患者局部出現潰瘍，伴有糜爛、滲出、疼痛，約7～10 d創面愈合。B組創面愈合后給予α-2b干擾素凝膠，出現瘙癢、刺痛、紅斑等局部刺激癥狀5例，不良反應發生率21.7%。C組ALA-PDT治療后，CO2激光治療創面的紅腫、滲出加重3例，不良反應發生率為12.5%，但對創面的愈合時間無明顯影響。所有不良反應均為局部刺激癥狀，程度多為輕、中度，濕敷等對癥處理后不影響繼續治療，各組均未見明顯的系統不良反應。

3 討論

CA是由HPV感染引起的常見性傳播疾病，病理改變是表皮乳頭瘤樣增生或假上皮瘤樣增生，棘層肥厚，角質形成細胞增生活躍，有核分裂現象［5］。治療方法包括激光、電灼、冷凍等物理治療和局部外用藥物等化學治療，均難以解決高復發率問題，CA復發主要與亞臨床病灶及HPV潛伏感染有關［6］。

CO2激光是通過瞬間高溫氣化而快速清除肉眼可見疣體，具有術中視野好、準確性高、出血少、創面愈合快等優點，是目前臨床上廣泛使用的CA治療方法之一。但單純CO2激光治療無法進一步擴大治療范圍，常不能徹底清除HPV感染灶，這也是CO2激光治療后高復發率的主要原因。臨床上曾嘗試多種方法用以降低CO2激光治療后的復發率，如系統應用干擾素等免疫調節劑，局部應用α-2b干擾素凝膠、咪喹莫特乳膏等，但由于治療周期長以及不良反應等原因，難以達到我們期望的效果［7］。因此，臨床上尋找一種療效好、不良反應小、治療周期短、復發率低的治療方法顯得至關重要。

1999年11月美國食品藥品管理局(FDA)正式批準ALAPDT用于治療日光性角化病，同年，ALA-PDT被用于治療CA。ALA是體內血紅蛋白合成過程的前體物，它能靶向性地富集于增生明顯、代謝狀態高細胞，腫瘤細胞或生長旺盛的細胞選擇性吸收ALA，并在細胞中轉化為內源性原卟啉Ⅸ等卟啉類物質，在635 nm的紅光照射下能產生活性單態氧，從而選擇性殺死增生活躍的細胞。正常組織極少吸收ALA，因此不引起正常組織的損傷［8］。HPV感染上皮處于增生活躍的狀態，ALA光動力診斷除不僅可以發現臨床肉眼可見的疣體，還可發現HPV亞臨床感染和潛伏感染部位的存在，因此治療時可選擇性破壞亞臨床感染和潛伏感染狀態的CA上皮細胞，這也是ALA治療CA復發率較低的原因［9］。

ALA-PDT治療CA具有簡單、安全、復發率低、患者容易接受等優點，目前已作為治療尿道CA的首選方法［10］。但對于疣體較大者或表皮增生明顯而至疣體表面粗糙者，單用ALA-PDT治療效果并不理想，可能與藥物吸收不良有關，常需多次治療，療程長，費用昂貴。聯合治療是一種更好的選擇。利用CO2激光在一次性祛除疣體的優勢和ALA-PDT對亞臨床感染病灶的治療作用，先用CO2激光祛除疣體，再用ALA-PDT降低復發率是理論上可行的聯合治療方案，研究表明，CO2激聯合ALAPDT治療的復發率(12.5%)明顯低于單用 CO2激光治療(64.0%)和CO2激光聯合應用α-2b干擾素凝膠治療的復發率(39.1%)。此種聯合治療方案不良反應發生率較低，患者耐受性好，能夠減少ALA-PDT治療次數，縮短治療周期，降低治療費用。因此，ALA-PDT聯合CO2激光治療CA可充分利用兩種治療方法的優勢，簡便易行，安全有效。

1 秦倩倩，朱吳，張麗芬，等.2003年全國性病流行病學分析.疾病監測，2004，19:381-383.

2 張文萍，施偉民，梅興宇.5-氨基酮戊酸光動力療法聯合CO2激光治療復發性尖銳濕疣療效觀察.臨床皮膚科雜志，2009，38:678-679.

3 王麗霞.CO2激光與藥物結合治療尖銳濕疣.河北醫藥，2010，32:606.

4 葉干運主編.性病防治手冊.南京:江蘇科學技術出版社，1993.57.

5 張學軍主編.皮膚性病學.第6版.北京:人民衛生出版社，2007.221.

6 Ferenczy A，Mitao M，Nagai N，et al.Latent papillomavirus and recurring genital wans.N En J Med，1985，313:784-788.

7 張繼剛，楊維玲，王玉真，等.咪喹莫特乳膏和α-2b干擾素凝膠預防尖銳濕疣復發療效觀察.中國麻風皮膚病雜志，2008，24:826.

8 Stefanaki IM，Georgiou S，Themelis GC，et al.In vivo fluorescence kinetics and photodynam ic therapy in condylomata acuminata.Br J Dermatol，2003，149:972-976.

9 王秀麗，王宏偉，張玲琳，等.5-氨基酮戊酸光動力在尖銳濕疣診斷中的應用.中華皮膚科雜志，2008，41:296-300.

10 Wang XL，Wang HW，Wang HS，et al.Topical 5-aminolaevulinic Acidphotody-namic therapy for the treatment of urethral condylomata aeuminata.Br J Dennatol，2004，151:880-885.