重癥甲型H1N1流感孕婦剖宮產麻醉中應用瑞芬太尼和丙泊酚觀察

張京碩 錢金洪

自非典以來，易感的實變型病毒性肺炎日益嚴重威脅人群健康。其中甲型H1N1流感人群普遍易感，孕婦則更為高危人群，感染率和病死率均高。嚴重威脅孕婦和胎兒的生命安全。我院自2009年11月至2010年1月共收治十余名甲型H1N1流感孕婦，其中重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)Ⅱ～Ⅲ期需行緊急剖宮產6例。本文將其麻醉的觀察加以總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例甲型H1N1流感孕婦做為A組，年齡24～35歲，其中孕足月2例(A1組)，孕30～32周4例(A2組)。30～32周中有1例為雙胎，1例為胎死宮內。均為ASAⅢ級，重癥肺炎、ARDSⅡ～Ⅲ期。CT示“二肺多發性彌漫分布片狀及磨玻璃影，部分融合成片，伴有間質滲出。”

1.2 麻醉方法 患者入室后吸氧5 L/min，開放上肢靜脈通道，常規監測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、無創血壓(NIBP)。麻醉誘導，用丙泊酚 2.5 mg/kg，30 s后瑞芬太尼1.0 μg/kg緩慢靜脈注射(＞60 s)，完成后快速靜脈注射順式阿曲庫胺0.1 mg/kg。ARDSⅢ期患者靜脈注射40 mg地塞米松。術中維持麻醉深度以瑞芬太尼10 μg·kg－1·h－1、丙泊酚4～10 mg·kg－1·h－1。行氣管插管后接麻醉呼吸機行正壓通氣，平臺壓20～30 cm H2O，吸入氧濃度(FiO2)45% ～55%，PEEP:4～10 cm H2O。術畢停止輸注各種麻醉藥物，繼續行呼吸機治療。并以咪唑安定和嗎啡來維持患者的鎮痛和鎮靜。

1.3 觀察項目 記錄A組產婦插管前、插管時、切皮、術中、術畢的血液動力學參數和血氧飽和度(SpO2)，插管前、插管后血氣情況。并于胎兒娩出后分別于1、3、5、8、10 min進行新生兒Apgar評分和SpO2測定;同時對椎管內麻醉的孕足月30例(B1組)和孕30～32周30例(B2組)娩出的2組新生兒1、3、5、8、10 min進行SpO2測定和Apgar評分，并與A組比較。

1.4 統計學分析應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血液動力學參數及SpO2變化 產婦有1例插管時出現血壓降低，但與插管前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。而插管后各階段SpO2明顯高于插管前，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 產婦血液動力學參數和SpO2變化n=6，

表1 產婦血液動力學參數和SpO2變化n=6，

注:與插管前比較，*P＜0.05

指標 插管前 插管 切皮 術中 術畢SBP(mm Hg)132±26 133±19 127±17 126±16 134±13 DBP(mm Hg) 84±14 81±11 75±10 73±7 79±16 MAP(mm Hg) 100±18 99±14 92±12 90±10 97±15 HR(次/min) 90±4 91±7 87±8 86±4 90±5 SpO2(%) 83.2±4.8 99.2±1.2* 99.8±0.8* 99.8±0.8* 99.8±0.8*

2.2 插管前后血氣變化 產婦插管后血氣和插管前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 插管前和插管后產婦血氣變化n=6，

表2 插管前和插管后產婦血氣變化n=6，

注:與插管后比較，*P＜0.05

a/A插管前 9.0±0.6* 4.7±1.0* 82±13* 0.33±0.17時間 PO2(kPa) PCO2(kPa) 肺泡內氧分壓(kPa)*插管后15.1±3.0 4.1±0.5 21±6 0.87±0.23

2.3 4組新生兒各時點SpO2比較 新生兒除1例為胎死宮內外。其余新生兒1 min Apgar評分均≥7分。其中A1組2例孕足月新生兒1、5 min Apgar評分均10 分，1、3、5、8、10 min SpO2與B1組無明顯差別(P ＞0.05)。而A2組4例30～32周新生兒 1 min Apgar評分均≥7 分，1、3、5、8、10 min SpO2與 B2組無明顯差別(P＞0.05)。A組1 min SpO2稍高于B組與產婦氧療行呼吸機正壓通氣有關。雙胎新生兒中1例(占25%)生后SpO2低于正常、Apgar評分7分，立即行面罩給氧，5 min后SpO2正常、Apgar評分8分，停面罩給氧。10 min后SpO2正常、Apgar評分9分。見表3。

表3 A組和B組新生兒1、3、5、8、10 min SpO2比較%，

表3 A組和B組新生兒1、3、5、8、10 min SpO2比較%，

1 min 3 min 5 min 8 min 10 min A1 組(n=2) 80.1±3.1 83.6±6.6 88.0±2.0 90.5±4.5 92.4±2.6組別B1 組(n=30) 79.6±6.6 83.4±7.4 87.1±5.1 91.0±2.0 93.4±3.4 A2 組(n=4) 62.3±11.7 78.2±10.8 84.6±12.4 87.1±11.1 90.0±5.0 B2 組(n=30) 59.8±12.1 77.8±12.8 84.3±12.3 87.2±11.2 90.1±7.1

3 討論

重癥甲型H1N1流感患者以“二肺多發彌漫分布片狀及磨玻璃影，部分融合成片，伴有間質滲出”的重癥肺炎為特點。而合并妊娠的患者在妊娠中后期由于膈肌的上升，導致胸肺順應性明顯的下降，功能殘氣量(FRC)顯著減少，呼吸儲備能力則相應的大大降低。加之孕產婦氧耗量的顯著增加，致使母體更易發展為ARDS。胎兒則因母體病理改變更易發生宮內窘迫。嚴重危及母嬰的生命安全。在臨床中局部麻醉和椎管內麻醉均不能有效保證ARDSⅡ～Ⅲ期患者的通氣和改善患者肺的彌散功能。而產科常用的全麻誘導藥物氯胺酮則因其術中知曉多、鎮痛相對不完善、循環系統不穩定等因素極大限制其在產科，特別是合并妊娠高血壓綜合征患者中的應用。本研究以氣管內插管、麻醉呼吸機正壓通氣、適宜PEEP的合用能最大限度保障患者肺通氣和彌散功能。ARDSⅢ期患者早期大量短時間應用腎上腺皮質激素則可抗炎、降低毛細血管通透性、減少血漿滲出，緩解氣管和毛細血管痙攣，減輕化學介質和白細胞介導的對肺組織損傷作用，進而阻緩ARDS的發生和發展［1］。瑞芬太尼作為一種新合成的超短效阿片類藥物具有起效快，清除迅速，鎮痛效果確切，持續長期輸注無蓄積作用等優點。并可有效抑制全麻氣管內插管的應激反應，同時對新生兒影響很少。而逐步的廣泛應用于臨床麻醉。我科自2007年以來已成功將丙泊酚和瑞芬太尼用于HELLP綜合征等產科危重患者行剖宮產的全麻誘導和維持。本文重點研究應用丙泊酚和瑞芬太尼于重癥甲型H1N1流感孕婦的剖宮產全麻誘導和維持，并結合麻醉呼吸機行正壓通氣時對產婦和新生兒的影響。Rme等［2］報道主動脈狹窄的孕婦用瑞芬太尼和丙泊酚剖宮產，術中循環穩定，新生兒Apgar評分正常。白耀武等［3］證實在全麻誘導和維持過程中應用瑞芬太尼和丙泊酚孕婦血流動力學更平穩。本研究顯示應用瑞芬太尼和丙泊酚于重癥甲型H1N1流感孕婦剖宮產的全麻誘導和維持，并結合麻醉呼吸機行正壓通氣，孕產婦血流動力學穩定，并能更有效保障肺的通氣和彌散功能以及動脈血的氧合能力，同時也有效的保證了胎兒氧供。Kan等［4］研究瑞芬太尼的胎盤轉移情況及對母嬰影響后發現新生兒Apgar評分均在正常范圍內，且所有新生兒5 min Apgar＞7分，NACS評分和臍血氣分析均正常。白耀武等［5］也證實以瑞芬太尼 1 μg/kg 麻醉誘導，隨后 0.15 μg·kg－1·min－1維持，不會對新生兒自主呼吸產生影響，可安全應用。本研究新生兒Apgar評分均≥7分，SpO2與對照組無明顯差別，與Kan和白耀武等研究一致。

重癥甲型H1N1流感孕婦的剖宮產全麻誘導和維持應用丙泊酚和瑞芬太尼，并結合麻醉呼吸機行正壓通氣能保證孕產婦血流動力學穩定，并能更有效保障孕產婦肺的通氣和彌散功能以及動脈血的氧合能力、同時也有效的保證了胎兒氧供，不會對新生兒的自主呼吸產生影響，有其臨床應用和推廣的價值，也為感染重癥甲型H1N1流感等實變性病毒性肺炎的孕產婦治療提供了新的選擇。

1 王保國主編.實用呼吸機治療學.第1版.北京:人民衛生出版社，1998.168.

2 Rme RM，Grange CS，Ainsworth QP，et al.General anaesthesia using rem ifentanil for caesarean section in parturients with critical aortic stenosis aseries of four cases.Int J Obstet Anesth，2004，13:183-187.

3 白耀武，錢金洪，楊俊江.不同麻醉方式用于HELLP綜合征剖宮產的比較.河北醫藥，2009，31:1445-1446.

4 Kan RE，Hughes SC，Rosen MA，et al.Intrarenais Iem ifentanil placental transfec maternal and neonatal effects.Anesthesiology，1998，88:1467-1474.

5 白耀武，錢金洪，楊俊江.全身麻醉剖宮產瑞芬太尼對產婦及新生兒安全性的影響.河北醫藥，2009，31:2067-2068.