住院患者發生壓瘡原因分析

李秀瓏

壓瘡是臨床常見的并發癥，多發生于長期臥床和強迫體位的患者中。患者一旦發生壓瘡，不僅加重病情，增加治療費用，嚴重時可繼發感染危及生命。我院實施壓瘡三級監控管理流程，對住院患者進行壓瘡危險因素評估和高危篩查，高危患者重點采取預防措施，明顯降低了住院患者壓瘡的發生率。但2年內仍有36例住院患者發生壓瘡，分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年7月至2010年6月全院入院篩查出366例帶入壓瘡和1331例壓瘡高危患者。36例住院期間發生壓瘡，其中男 21例，女 15例;年齡 39～88歲，平均年齡70.11 歲。

1.2 方法

1.2.1 采用改良Norton(諾頓)量表進行壓瘡危險因素評分。內容包括5項:一般身體情況、意識狀態、活動能力、行走靈活性、便失禁情況，每項評分1～4分，總評分范圍5～20分，分值越小，表示發生壓瘡的危險性越高，15～19分有發生壓瘡的可能，但可能性較小;13～14分為中度危險;12分以下為高度危險患者［1］。對諾頓評分≤14分患者定為壓瘡高危患者。

1.2.2 設計《壓瘡危險因素評估記錄表》和《壓瘡發生記錄表》，內容包括:患者一般資料、諾頓評分、預防措施，住院診斷、合并疾病、體位限制情況、營養失調、水腫情況、主要陽性化驗指標。發生壓瘡部位、顏色、面積、深度、采取預防和治療措施等。

1.2.3 護士對入院患者皮膚檢查，進行壓瘡高危篩查，確定壓瘡高危患者。經護士長審核上報護理部。實施重點皮膚監測，填寫《壓瘡危險因素評估記錄表》，采取壓瘡預防措施，包括:定時體位變化(強迫體位及禁忌者除外);保持床單位整潔;患者皮膚會陰清潔;減壓用具使用等;嚴格執行床頭交接制度。患者入院帶入壓瘡和住院發生壓瘡，填寫《壓瘡發生記錄表》，上報護理部。

1.3 結果

1.3.1 壓瘡發生部位:以骶尾部最多19處;其他部位依次左右臀共21處、足跟8處、外踝1處、內踝1處、會陰1處。壓瘡深度依其嚴重程度和侵害深度分為四期，此統計病例均為Ⅱ度以下。其中Ⅰ度19處;Ⅱ度32處，平均發生壓瘡部位數為1.416處，其中發生一處25例、兩處8例、三處2例、四處1例。

1.3.2 患者年齡分布:39～88歲，其中80歲以上12例、70～79歲9例、60～69歲7例、50～59歲4例，50歲以下4例。

1.3.3 患者入院原因:腦干出血2例、腦梗死8例、肺感染呼吸衰竭7例、重度顱腦損傷合并多發骨折1例、腹部外傷合并多發骨折1例、多發骨折休克合并糖尿病高滲昏迷1例、頸椎骨折高位截癱1例、股骨頸骨折1例、胸椎壓縮性骨折1例、癌癥晚期3例、胃穿孔腹膜炎2例、癲癇持續狀態2例、尿毒癥1例、急性心肌梗死1例、肺心病心衰1例、肝硬化失代償期1例、多發骨折心肺復蘇術后2例。患者合并慢性疾病見表1。

表1 36例壓瘡患者合并慢性疾病情況

1.3.4 患者住院時間及體位限制情況:患者從入院臥床至發生壓瘡時間8 h～24 d，平均124.96 h.其中強迫體位2例，因病情限制體位患者19例。

1.3.5 主要監測指標:低蛋白血癥30例，貧血21例;血糖升高22例;發熱患者18例。患者諾噸評分及分項評分情況分別見表 2、3。

表2 36例壓瘡患者諾頓評分情況

表3 36例壓瘡患者諾頓評分分項評分情況

1.3.6 壓瘡轉歸情況:患者出院壓瘡痊愈14例;壓瘡好轉16例(其中好轉出院10例，死亡4例，放棄治療2例);壓瘡未愈6例(其中死亡5例，放棄治療1例)。

2 原因分析

2.1 護理人員對患者壓瘡高危因素估計不足 此組病例中35例入院篩查定為壓瘡高危患者，由于采取相應預防措施，并及時發現壓瘡發生，未發生Ⅲ度以上壓瘡及感染情況，屬于難免壓瘡范圍。但仍有1例患者入院時不夠高危患者標準，手術后護理人員未能及時發現患者高危因素增加，忽視壓瘡的預防，壓瘡發生后受到護理質控處罰。

2.2 組織血液灌注不足 此組病例30例患者在原有嚴重慢性疾病基礎上再發急性病變，5例多發創傷合并器官功能衰竭，均有不同程度的微循環障礙，毛細血管灌注減少，致使受壓部位皮膚組織發生缺血破潰。

2.3 局部受壓時間過長 意識障礙是患者發生壓瘡的高危因素，運動障礙和活動受限在導致壓瘡發生因素中更加重要。此組病例中63.9%的患者存在不同程度的意識障礙，38.9%患者處于昏迷狀態。活動能力和可移動性兩項評分97.22%在2分以下，屬于臥床、活動受限患者，并有58.33%的患者因病情危重禁忌翻身，長時間局部受壓導致血液循環障礙，組織淤血水腫、破潰。

2.4 年齡因素的影響 患者年齡段越大發生例數越多，此組病例60歲以上年齡段占77.77%，隨年齡增長發生率呈上升趨勢。一方面，老年人運動及神經活力較低，感覺功能衰退，保護性反射遲鈍。另一方面老年患者多合并慢性疾病，全身營養狀況差，出現蛋白質合成減少，患者皮下脂肪組織減少，肌肉萎縮，這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發生的高危人群。

2.5 營養狀況 此組患者身體狀況評分平均1.53分，31例患者在身體狀況很差、差的范圍，低蛋白血癥30例、貧血21例、水腫10例。患者消瘦，皮膚缺乏彈性，皮膚易損性增加，成為患者產生壓瘡的重要原因。

2.6 應激反應 手術、急性損傷、急性嚴重疾病時個體會產生強烈的應激反應，腎上腺素大量釋放和胰島素抵抗引起糖代謝紊亂，機體內環境穩定性破壞［2］。此組病例中有10例患者合并糖尿病，有22例患者表現血糖升高，出現糖代謝紊亂。

2.7 物理力的聯合作用 造成壓瘡的3個主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力。患者臥床時重力因素在患者與床接觸部位產生壓力。患者病情危重、手術、嚴重創傷時，身體安放各種搶救監護儀器、管路，有時需要傷肢固定、約束帶等，造成患者體位限制或移動時產生摩擦力、剪切力。護理難度增大，受壓時間延長，這也是導致壓瘡發生的原因。

2.8 發熱及潮濕 此組病例18例發熱，22例患者便失禁。患者全身皮膚和床單衣服潮濕，皮膚抵抗力減弱。由于臥床局部皮膚受壓，散熱減少，致使局部溫度升高，組織在持續受壓缺氧的情況下，溫度升高將增加壓瘡的易發性。

3 討論

3.1 隨著對壓瘡護理研究的不斷發展，國內護理界與國外護理界在壓瘡的認識上趨向一致，盡管預防壓瘡措施是非常有效的，但在一些高危個體，仍然可能發生壓瘡［3］。所以臨床工作中要做到高度重視、積極預防，發生壓瘡客觀分析、科學對待。

3.2 積極評估患者情況是預防壓瘡關鍵的一步，對發生壓瘡的危險因素作定性、定量的分析，高危患者實行重點預防，可使醫療資源得以合理分配和利用［4］。評估患者不僅只限于入院當時，病情加重、手術后要隨時發現壓瘡高危因素增加，積極采取預防措施。臨床資料顯示，1331例壓瘡高危患者只有36例住院期間發生壓瘡，壓瘡高危患者發生率為2.4%，充分說明采取預防措施效果顯著。

3.3 壓瘡發生的首要危險因素為絕對臥床、感覺喪失、肢體活動受限、截癱、偏癱患者，占78.6%。次要因素為年齡，與老人患病后生活自理能力下降有關。位于第三的是體位因素，制動體位、大型手術或長時間局部受壓者占48.8%。這3種因素占高危因素的50%以上［5］。對于存在這些因素的患者以及各種原因所致組織血液灌注不足、合并重要臟器功能不全、極度消瘦、貧血、低蛋白血癥、高血糖、水腫的患者，護理人員應予以足夠重視。注重增加患者營養，應用氣墊床時要保持氣墊壓力適宜，增加變換體位頻率，選用柔軟的海綿墊或新型敷料--聚硅酮凝膠墊保護受壓部位，可有效防止壓瘡的發生。

3.4 我國即將進入老齡化社會，老年患者劇增，進一步導致壓瘡的高發。社會要重視老年保健和疾病預防。家庭對長期臥床患者要積極采取措施預防壓瘡。

1 何金，林清然.實施預防壓瘡“四化”管理的成效.護士進修雜志，2004，19:613-614.

2 張曉明，胡風云，杜燕，等.急性損傷期與非急性損傷期患者壓瘡的臨床特點及護理.中華護理雜志，2002，37:492.

3 胡宏鴦，馮金娥，葉志弘.皮膚管理和壓瘡監控系統的建立和應用.中華護理雜志，2006，41:175-177.

4 劉紅，鮑霞，蘇惠芳，等.壓瘡的預防性護理新進展.中國實用護理雜志，2007，7:72-73.

5 劉海萍，張敏.量化評價壓瘡高危因素降低壓瘡的院內發生率.國際護理學雜志，2007，26:127-129.