神經外科手術護理風險事件分析與防范

祝美珍 孫慧芳 寧波市醫療中心李惠利醫院

曹 茜 徐小群 溫州醫學院附屬第一醫院

神經外科手術風險高、難度大，手術室護士作為手術的參與者、配合者和監督者，在預防或阻止手術室護理風險事件的發生中起到核心和關鍵的作用。及時發現、規避手術護理中的風險，是保證、提高護理質量，提升醫院醫療質量的重要課題。筆者收集進修所在醫院2009年6月至2010年6月965例神經外科手術中存在的護理風險事件，針對風險事件進行分析并總結，現報告如下：

資料與方法

資料 資料來源于溫州醫學院附屬第一醫院手術室，2009年6月至2010年6月965例神經外科手術中存在的護理風險事件。

方法 回顧性調查21起神經外科手術中存在的風險事件并進行分類。見表1。

風險事件分析

手術部位標記錯誤或無標記 神經外科手術患者由于顱腦占位性病變及高顱壓，術前有一定程度的意識、認知能力以及語言、肢體功能障礙。工作人員責任心不強、家屬協助參與性缺乏，造成交流、溝通障礙，導致手術部位標記錯誤或遺漏。有文獻報導在錯誤的手術部位事件中，其中神經外科手術占14%[1]。

物品清點失誤 腦棉是神經外科手術中最基本的止血材料，規格不同、大小不一，被血液浸濕后與組織很相似，部分神經外科手術視野小而深，有時腦棉用量極多，易出現管理失誤。

表1 護理風險事件分類

皮膚壓瘡 壓瘡的發生與手術時間、體位的選擇、患者個體差異等因素相關。其中，手術時間過長是顱腦手術患者發生壓瘡最主要的原因[2]。有文獻報導手術時間超過4小時容易發生皮膚壓瘡[3]，開顱時氣鉆、電鉆的震動，對受壓部位有摩擦力和剪切力[4]，因此神經外科手術患者會成為壓瘡的高危人群。

眼部并發癥 部分神經外科手術會采用俯臥位，俯臥位時頭部出現靜脈性充血、淤血，導致視覺器官的氧供不足。術前消毒液、生理鹽水沖洗液及手術過程中的血液都會滲入病人雙眼，上述液體在眼內停留時間過長，也會引起手術后嚴重的球結膜充血、水腫、細菌性結膜炎等眼部并發癥[5]。

氣管導管滑脫 在全麻氣管插管下并術中采用側臥、側俯臥位、俯臥位的神經外科手術患者，氣管導管處于下垂狀態，加之患者口腔分泌物多，長時間浸濕固定的膠布，使之粘性減弱，導致氣管導管滑脫。

頭架使用風險 頭架是神經外科手術的重要器具，但必須掌握正確的安置技巧及使用適應癥，若安置不牢固發生顱釘滑脫，關節松動嚴重者會導致病人頸椎損傷、呼吸停止等危險[6]。顱骨較薄者和骨質疏松的病人顱釘固定時用力不妥，可能發生顱骨骨折、硬腦膜外血腫等并發癥。

防范

加強護理風險管理，完善護理制度建設 (1)嚴格執行手術部位標記、術前核對、手術安全核查制度。手術前由主刀醫生使用不褪色劃線筆以打圈方式進行手術部位標記，巡回護士核對后在圓圈內以打勾方式確認。病人配備手腕身份標識帶，術前對患者身份和手術部位等內容進行核查，對神志不清的患者與家屬仔細核對患者信息。手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查。杜絕“錯誤的病人、錯誤的部位、錯誤的操作”手術，確保患者的安全。(2)完善物品清點管理。洗手護士和巡回護士必須要有嚴謹的工作態度和高度的預見性，清點時要將棉條、棉片攤開進行并以線為準，棉條、棉片大量使用時以五塊一捆的方式整理，每次添加后要認真清點核對并及時做好記錄，器械臺上紗布、棉片不得私自剪開使用。完善腦外科頭皮夾的清點方法是將8個頭皮夾排列整齊放在明膠海綿的塑料盒中，方便洗手護士及巡回護士清點，一目了然。

加強專業訓練，規范儀器操作，規避意外風險事件 (1)壓瘡預防。術前采用Waterlow,s[7]評分表量化評分，對患者發生壓瘡的危險因素進行綜合分析，實施有針對性的護理措施。安置體位前，先判斷患者身體何處為受力點，如俯臥位時身體主要受力點是兩肩鋒前側面、兩側肋骨、髂前上棘、膝蓋等部位，側臥位時是肩部、髂部，膝關節內外側，仰臥位時是肩胛部、尾骶部、足跟、外踝等，針對這些受力部位要墊上合適的體位墊，有條件可采用減壓性床墊，以緩解安置手術體位后的壓力。對量化評分在15-20分的病人用凡士林紗布或防壓瘡潰瘍貼貼在骨隆突部位處對抗受壓部位的摩擦力和剪切力。(2)眼部并發癥預防。術前患者雙眼涂金霉素眼膏外貼眼貼膜，保護角膜，防止角膜干燥并防止消毒時碘酒流入眼內，造成黏膜損傷。頭托固定頭頸時，將眼部放于頭托凹陷處，注意調整面部皮膚與頭托的接觸部位，使前額和兩側顴骨受力點均勻。(3)預防氣管導管脫落。術前協助麻醉師氣管插管，提醒麻醉師固定好導管并記錄導管插入的刻度，安置體位后再次檢查氣管導管的穩固性，術中隨時觀察生命體征、氧飽和度變化，發現異常及時通知麻醉醫師及手術醫生。(4)掌握正確的頭架安置技巧及使用適應癥。手術前了解病人的全身情況，對于老年人、小兒或顱骨較薄者、骨質疏松的病人，使用前必須掌握好顱釘固定的深度，安置頭架前檢查頭架各部分是否完整，功能是否良好。顱釘固定時用力要適當，頭架固定過程中至少有三位醫務人員的配合，顱釘置于顱骨最厚，肌肉最薄或無肌肉處，如額結節，頂結節，枕外粗隆及乳突上方的顳骨巖部等，三個顱釘均需與顱骨盡量垂直，以免顱釘滑脫而劃傷頭皮，顱釘固定后鎖緊所有的連結關節，再次檢查固定情況是否牢固可靠。對于12歲以下兒童除小兒頭架外，最好不用或慎用，必要時用頭托。手術結束卸頭架時必須一人扶穩病人頭部，另一人握緊固定架后，逐次擰下顱釘防止顱釘劃破頭皮。護理風險，手術室護士要具備高度的責任心和護理風險防范意識，術前正確評估手術患者潛在的護理風險問題，并做好有效的預見性防范措施，在術中認真對手術患者實施觀察和護理。完善制度流程建設，加強專業訓練，規范儀器操作，提高護理人員的風險防范意識，那么這些護理風險事件就可以避免發生。

小結

神經外科手術過程中潛在許多的

1 黎紅蘋.手術室風險管理因素的評估及防范措施[J].華夏醫學，2006,19(3):571

2 費美霞.神經外科手術術中壓瘡的原因分析及預防[J].中國民康醫學，2009,21(21):2754

3 馬育璇，朱映霞，李文姬，等.肝移植手術中發生皮膚壓瘡的高危影響因素分析及護理對策[J].中華護理雜志，2007,42(11):1045-1047

4 胡晶.手術側臥位適宜度的研究[J].中華護理雜志，2000,35(7):412

5 陸朝蓉.俯臥位神經外科手術病人眼部并發癥的預防與護理[J].護士進修雜志，2008,23(16):1527

6 徐小群.多功能頭架用于顱腦手術中的護理[J].天津護理，2004,12(3):144

7 Waterlow J .The history and se of the waterlow card-explation of the background development of the waterlow card and outlines its current use in all areas of care[J].Nurs Times，1998,98(2):7