高分辨率超聲對逆行脛前動脈島狀皮瓣修復足背皮膚損傷術中的臨床觀察

師朝嶺 趙剛 張冉 郭衛東 焦雷紅 田利軍 張麗華

皮瓣移植在解決外科組織缺損上具有重要價值，有學者應用逆行脛前動脈島狀皮瓣修復足背皮膚損傷，取得了較好療效，但供區皮瓣營養血管的分布情況及血管質量直接關系到手術成功與否［1］。因此，術前掌握營養血管皮瓣的血供情況等非常重要。我院2008年2月至2010年3月開展術前應用高頻超聲檢測島狀皮瓣血管及交通支血管形態學表現和血流動力學指標，指導選取皮瓣和設計皮瓣，取得一定經驗，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬行逆行脛前動脈島狀皮瓣修復足背皮膚損傷患者19例，男13例，女6例;年齡8～45歲，平均年齡35歲。致傷原因:包括外傷性創面11例，放射性潰瘍1例，電燒傷2例，疤痕畸形切除2例，熱壓傷3例。創傷范圍4 cm×6 cm～15 cm×10 cm，所有患者均有不同程度足背動脈損傷，臨床均擬行逆行脛前動脈島狀皮瓣修復。

1.2 儀器條件 應用Sequoia-512超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。

1.3 檢查步驟 患者取適當體位，充分暴露檢查部位，常規檢查位于內外踝線上、下2 cm的區域的脛前動脈與腓動脈及脛后動脈的交通支動脈，主要有內踝前動脈、外踝前動脈、跗內側動脈和跗外側動脈脛前動脈，了解血管的分布、走行、內徑及血流動力學情況，篩選出其中管徑粗、位置合適、血流信號充盈佳的血管設計為皮瓣采用血管，并在體表作標記。術后常規隨訪皮瓣血供情況。

2 結果

2.1 本組病例均以脛前動脈皮瓣作為供體，術前彩色多普勒檢查脛前動脈、脛前動脈與腓動脈及脛后動脈的交通支動脈均顯示清晰，顯示率為100%。

2.2 脛前動脈在小腿中上1/3部約在外踝上25.6 cm、17 cm處支出上皮支及下皮支，口徑1.4～1.6 cm，平均皮支長度5～7 cm。檢測到位于內外踝連線上、下2 cm區域的脛前動脈經內踝前方與脛后動脈交通支動脈，2～5 cm平均(3.0±0.6)cm;脛前動脈經外踝上與脛前動脈交通支，0～3 cm平均(1.5±0.6)cm;脛前動脈經外踝下與脛前動脈交通支，平均0～5 cm(2.7±0.8)cm。交通動脈內徑約 0.8 ～1.8 min，平均(1.3 ±0.5)mm(圖1)，血管收縮期峰值流速 7.5 ～28.5 cm/s，平均(17.5 ±11.0)cm/s，阻力指數為 0.83 ～ 0.95，平均(0.89±0.07)。見圖 1、2。

圖1 交通動脈內徑

圖2 血管收縮期峰值流速，阻力指數

2.3 術中能夠準確探查并游離血管，脛前動脈主干及交通支的位置均與術前彩色多普勒檢查一致。術后19例皮瓣動脈血供良好，所有皮瓣均Ⅰ期愈合，術后無1例下肢發生缺血現象。

3 討論

足背部不同程度皮膚缺損常造成肌腱、骨關節外露，往往同時伴有足背動脈的損傷，此時也中斷了脛前動脈對足背區的血供。在這種情況下選擇脛后動脈［2］或腓動脈［3］及其分支皮瓣常受到限制，雖不損傷足部血運但僅能修復足背近側創面，且皮瓣蒂易受壓，不便遠處轉移，有一定的失敗率。有研究表明這些吻合支的出現率為100%［4］。

徐永清等［5］亦觀察到脛前動脈與腓動脈、脛后動脈在足踝部有豐富的吻合支。其交通支出現在踝關節線上2 cm區域范圍，與本組患者檢測結果相一致。脛前動脈逆行皮瓣利用其在踝部與脛后動脈、腓動脈的交通吻合支為供血血管，基本不再損害足部的血運，臨床應用表明該皮瓣具有血管蒂長，易于轉移，可切取較大面積皮瓣，且血運良好，以往皮瓣設計依據解剖體表投影來判斷習慣存在和走向，以確定皮瓣的大小和轉移方式［6］。人體血管與分支走向有解剖變異，因此擬行皮瓣的血管有變異或缺如的危險［7］，是皮瓣設計的難題。

超聲應用檢測皮瓣血管的價值是肯定的［8］。高分辨率彩色超聲可檢測低速血流，它能較清晰地顯示脛前動脈主干及其與脛后動脈、腓動脈交通支動脈的部位、走行及數量，測量管徑、血流速度、搏動指數、阻力指數等，排除擬轉移皮瓣血管固有的病變如炎癥、栓塞及動脈硬化，并能了解血管周圍損傷情況以及是否有纖維瘢痕，從而大大方便了皮瓣移植術的全過程。超聲對內徑＞0.5 mm的皮瓣血管測定十分可靠，但對內徑＜0.5 mm的小血管測量并不可靠［9］。本研究發現高分辨率可較清晰顯示交通動脈管腔，精確測量管腔內徑，本組19例患者交通動脈管徑均＞0.5 mm，應用多普勒測量血流流速、阻力指數等流速動力學參數，對皮瓣營養血管提供了定性及定量的科學評估，克服傳統判斷皮瓣血供方法的缺陷，協助臨床合理設計皮瓣，術前交通支的管徑及阻力指數等參數與術中測得數值基本相符，同時高分辨率超聲還可檢測脛后動脈、腓動脈主干及其分支的走形情況及血流情況，確保皮瓣移植術后的血液供應。

借助高分辨率超聲，我們還對肌皮瓣的軸心動脈的起點、走向、淺出點做了相應的體表定位，19例患者動脈體表定位與術中所見完全一致，借助體表定位，術中準確游離動脈，有利于保護軸心動脈不受損害，以盡可能地保障肌皮瓣的血供，降低術后肌皮瓣壞死的風險。經術后隨訪2～30周，19例患者肌皮瓣存活，切口愈合良好。

總之，高分辨率超聲能較為準確地評價逆行脛前動脈島狀皮瓣的血管情況，對其血管的判斷具有科學性、準確性和無創性，值得臨床推廣。

1 董佳生，章一新，戴傳昌，等.脛前動脈逆行動脈皮瓣重建足部供區.組織工程與重建外科雜志，2005，1:246-248.

2 張善才，李金明，宋克勛，等.脛后動脈逆行島狀皮瓣的臨床應用.中華外科雜志，1984，22:685-687.

3 徐中和，何建欣.腓動脈逆行島狀皮瓣的臨床應用.中華顯微外科雜志，1988，11:208-211.

4 Rocha JFR，Gibert A，Masquelet A，et al.The anteriortibial artery flap:Anatomic study and clinical app lication.Plast Recontr Surg，1987，79∶396-404.

5 徐永清，徐達傳，鐘世鎮，等.踝足部血管吻合支的研究與吻合脛前或脛后動脈逆行皮瓣的設計.中國臨床解剖學雜志，2001，19:111-113.

6 張莉，李智賢，劉達恩.不同類型血供型皮瓣軸心動脈超聲顯像的探討.中國超聲醫學雜志，2006，22:58-60.

7 Stone CA，Dubbins PA，Morris RJ.Use of color duplex Doppler imaging in the postoperattive assessment of buried free flaps.Microsurgery，2001，21:223-227.

8 Miller JR，Potparic Z，Colen LB，et al.The accuracy of duplex ultrasonography in the planning of flaps in the lower extremity.Plast Reconstr Surg，1995，95:1221-1227.

9 Hallock GG.Anatomic basis of the gastrocnemius perforatorbased flap.Ann Plast Surg，2001，47:517-522.