腦卒中合并肺炎的治療

王華琳，高凱軍，楊 敏，侯英宇

(武警黑龍江省總隊醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150076)

腦卒中是我國城市的主要死亡病因之一，導(dǎo)致腦卒中病人死亡的最常見原因是吸入性肺炎，占腦卒中死亡病例的34%［1］。吸入性肺炎(簡稱肺炎)是腦卒中患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。腦卒中病人常因急性假性球麻痹致使患者吞咽困難、飲水嗆咳、常易誤吸等原因引起吸入性肺炎。為探討其臨床特點(diǎn)進(jìn)一步提高診治水平，現(xiàn)將我院2007至2010年間收治的急性腦卒中并發(fā)肺炎的病例資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:3年間共收治急性腦卒中患者213例(出血性134例，缺血性79)，并發(fā)肺炎者78例，占36.6%。其中男49例，女29例，年齡46～85歲，平均65.3歲。未發(fā)生肺炎(對照組)135例，兩組在性別、年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):除外既往有慢性咳嗽疾病以及發(fā)病前肺部感染者，凡急性腦卒中患者出現(xiàn)下述中3項即可確立診斷，①有咳嗽咯痰等呼吸道癥狀;②肺部出現(xiàn)干濕啰音和(或)不同程度的肺部實(shí)變體征;③體溫升高≥37.5℃ 伴白細(xì)胞計數(shù)＞10.0×109/L，或中性粒細(xì)胞＞0.70;④X線胸片或肺部CT片發(fā)生改變;⑤痰培養(yǎng)獲得病原菌。

1.3 統(tǒng)計分析:計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎發(fā)生的時間:肺炎在急性腦卒中3 d內(nèi)發(fā)生40例(51.3%)，4～7 d發(fā)生 21例(26.9%)，8～14 d發(fā)生 14例(17.9%)，2 周以上發(fā)生3 例(3.8%)。

2.2 肺炎與腦卒中類型的關(guān)系:本組肺炎發(fā)生在出血性腦卒中58例(74.4%)，缺血性20 例(25.6%)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 肺炎與意識障礙、假性球麻痹及血糖水平的關(guān)系，見表1。

表1 肺炎與急性障礙假性球麻痹及血糖水平的關(guān)系 例(%)

本組病例死亡70例，病死率32.9%(70/213)，其中肺炎組病死率 47.4%(37/78)，對照組 24.4%(33/135)，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 急性腦卒中并發(fā)肺炎的臨床特點(diǎn):①肺炎多在腦卒中1月內(nèi)發(fā)生，尤其是發(fā)病3 d者;②出血性腦卒中較缺血性腦卒中多發(fā)，尤其是伴有意識障礙和假性球麻痹者;③肺炎的發(fā)生與血糖的關(guān)系甚為密切;④并發(fā)肺炎后病死率顯著增加。探討其發(fā)生機(jī)制應(yīng)該說是多方面的。首先腦卒中患者咳嗽反射、吞咽反射和嘔吐反射的異常及喉頭功能障礙是其并發(fā)肺炎的主要原因，本資料中肺炎發(fā)生與意識障礙相關(guān)者80.8%，假性球麻痹48.7%。其次是腦卒中應(yīng)激反應(yīng)，所致的血糖增高，也是機(jī)體容易并發(fā)感染的重要因素。血糖水平升高的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損加重，并發(fā)癥增多，其病死率也是顯著增加。此外某些治療和護(hù)理措施的不當(dāng)，如吸氧管、吸痰管或者呼吸器的消毒等等，也都可以成為誘發(fā)或加重感染的因素。

3.2 急性腦卒中并發(fā)肺炎的預(yù)防及治療，腦卒中患者的預(yù)后除自身疾病的嚴(yán)重程度外，尚與并發(fā)癥密切相關(guān)。本資料證實(shí)并發(fā)肺炎的腦卒中病死率明顯高于無肺炎發(fā)生者(P＜0.05)。由此可見，肺炎的預(yù)防與治療已成為降低急性腦卒中病死率的重要措施之一。實(shí)踐中筆者體會到在有效控制血壓，減輕腦水腫，維持生命體征等的基礎(chǔ)上，尚需做到以下幾點(diǎn)，①加強(qiáng)腦卒中患者的呼吸道管理。定時翻身叩背及時吸痰，防止食物及口腔分泌物返流，意識障礙嚴(yán)重或呼吸不暢時，應(yīng)及早插管或氣管切開，確保呼吸通暢。并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。②積極有效地控制感染。腦卒中并發(fā)肺炎一旦發(fā)生多為院內(nèi)感染，致病菌為易產(chǎn)生耐藥的弱毒性G桿菌(大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌和葡萄球菌)。因此，抗生素的經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)根據(jù)可能病原菌，感染程度，全身狀況以及藥物的副反應(yīng)等綜合考慮。強(qiáng)調(diào)早期、足量聯(lián)合的原則。待痰菌培養(yǎng)有結(jié)果后則根據(jù)菌種類型及藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。可以伍用甲硝唑或直接選擇對厭氧菌療效較好的莫西沙星治療。用藥過程中尚需警惕菌群失調(diào)所致的真菌感染。③及時消除應(yīng)激反應(yīng)下高血糖狀態(tài)。腦卒中急性期應(yīng)適量限制葡萄糖的攝入，為維持機(jī)體水鹽平衡和熱能供應(yīng)，對于必須進(jìn)入體內(nèi)的葡萄糖常規(guī)以胰島素抵消之，同時注意鉀的補(bǔ)充。④強(qiáng)化營養(yǎng)支持療法。老年人體質(zhì)衰弱，加上長期臥床，進(jìn)食不佳等因素，極易發(fā)生營養(yǎng)障礙。對于意識障礙或假性球麻痹者，病后3 d鼻飼飲食，同時白蛋白、新鮮血漿、氨基酸以及維生素的補(bǔ)充也至關(guān)重要，以提高機(jī)體免疫功能及重要臟器能量代謝的需要，有益于感染的控制和病情的恢復(fù)。

［1］Perry L，Lova CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke;a systematic review.Dysphagia，2001，16(1):7 －18.