脊髓損傷康復期患者竇性心動過緩調查及治療策略探討

雒生杰 ，李建軍 ，李壽霖

1.中國康復研究中心北京博愛醫院（首都醫科大學康復醫學院）心血管內科，北京 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院（首都醫科大學康復醫學院）脊柱脊髓科，北京 100068

心血管疾病病種多，成因復雜，已成為我國居民的第一大死亡病因，嚴重危害人們的生活質量。脊髓損傷患者多因外傷造成，主要為既往健康的青壯年[1-2]。脊髓損傷是一種嚴重致殘性疾病，會損傷植物神經，尤其是交感神經節相關的脊髓損傷時可能引起嚴重的竇性心動過緩，甚至心臟停博。中國康復研究中心作為我國康復資源中心、示范窗口和脊髓損傷治療示教中心，在脊髓損傷研究方面積累了大量疑難病例。本研究通過非隨機、描述性調查研究，對這些康復期患者所發生的竇性心動過緩及其治療進行回顧性分析，為康復治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2004年1月~2009年12月年在中國康復研究中心北京博愛醫院住院進行康復治療的脊髓損傷患者1 831例（男1 470例，女361例）。入選要求：①診斷明確為脊髓損傷（包括完全性和不完全性）；②資料完整；③18歲≤年齡≤60歲；④非心腦血管疾患。

1.2 方法

對所有脊髓損傷康復期患者進行病例回顧性調查，記錄人口學特征。對入院后首次靜息心電圖進行分析，記錄心率及心律失常類型，對心率＜50次/min者的相關治療（提高心率）進行記錄。對符合入選標準者錄入數據庫，用于統計分析。

1.4 統計學方法

用SPSS 13.0軟件進行數據分析，數據以均數±標準差（x±s）表示，根據數據分布特征分別采用t檢驗，采用方差分析和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線特征

1 831例被調查者均為青壯年患者，來自全國33個省區和其他地區，致殘原因主要是車禍和其他意外傷害。見表1。

2.2 平均心率水平的年齡分布

見表2。

2.3 心率水平的病程分布

見表3。

2.4 心律失常發生頻數

見表4。所有患者均為竇性心律，心律失常主要表現為竇性心動過緩。

2.5 臨床治療調查

嚴重心動過緩者共計70例，其中4例短期使用了阿托品治療，1例使用沙丁胺醇治療，效果不佳停藥。1例植入永久起搏器治療，其余患者未予特殊治療。臨床結果有待進一步隨訪研究。

3 討論

本研究對象為青壯年脊髓損傷康復期患者，平均年齡（37±10）歲。由于脊髓神經損傷導致的病理生理改變，生活方式的改變，生理功能部分缺失和改變，從而影響到心臟神經調節和電活動。

正常情況下，心電活動和心臟節律是由交感和副交感神經協同調節支配的，由中樞神經的控制與外周神經的反射來調節的。生理研究表明，心臟的交感神經傳入沖動增加，可增強交感神經傳出支的興奮性，并抑制迷走神經心臟傳出支的激動，使心跳加快。同樣，刺激心臟迷走神經的傳入支，可反射性地使迷走神經傳出支的興奮性增強，伴有交感神經傳出支沖動的抑制，使心跳減慢[3]。急性頸髓損傷（CSCI）的患者因交感神經節前神經元會出現短暫的萎縮，交感神經節前神經元的下行刺激驅動喪失，脊髓交感神經下行通路中斷，去甲腎上腺素水平明顯降低，使在心率和血壓調節中起主導作用的交感神經張力明顯減弱，其拮抗迷走神經的作用幾乎消失，部分患者會出現明顯的竇性心動過緩，嚴重者可發生心臟停搏[3-4]。

表1 脊髓損傷康復期患者的基線特征[n（%）]

表2 平均心率水平的年齡分布

表3 心率水平的病程分布

表4 心律失常發生頻數[n（%）]

由于脊髓神經損傷多為永久性損害，因而這些急性期存活下來的患者可能面臨竇性心動過緩在康復期繼續存在甚至惡化。本研究結果表明，脊髓損傷后竇性心動過緩主要發生于頸脊髓損傷患者，其平均心率均顯著低于胸腰段脊髓損傷患者，其原因如前所述主要為脊髓損傷后交感神經節前神經元的下行刺激驅動喪失，脊髓交感神經下行通路中斷，去甲腎上腺素水平明顯降低所致。從脊髓功能平面上講，T6以上脊髓損傷將可能損害交感神經功能。本研究發現，在這些慢性康復期患者中胸腰段脊髓損傷患者中也有少量嚴重竇性心動過緩者，但比例顯著較小，表明胸腰段脊髓損傷累及交感神經節的情況顯著減少。脊髓損傷患者在經歷脊髓急性損傷期后，如搶救及時，創傷造成的危及生命的情況得到暫時的緩解就可以存活下來進入慢性期（康復階段）。但潛在的許多危險卻繼續存在或進一步發展，如心動過緩、低血壓、肌肉痙攣及下肢靜脈血栓形成等。本研究表明，無論男女，頸脊髓損傷康復期患者竇性心動過緩的發生率高達30%以上，平均心率為54次/min，其中包括一些低于50次/min的嚴重心動過緩者。男性頸脊髓損傷患者平均心率水平在不同病程階段存在顯著差異，其機制尚待進一步研究探討。

盡管不同損傷高度患者心動過緩發生率有顯著差異，但一旦發生嚴重心動過緩卻需要同樣重視。由于心動過緩造成心搏出量降低，全身組織可能存在供血不足的問題，甚至心臟停搏可能。因而對于這些脊髓損傷患者，尤其頸脊髓損傷患者，及早識別和正確處理這種情況，盡可能減少脊髓繼發損傷，減少并發癥和緩解患者的不適是臨床醫生的當務之急。目前對于這一問題處理的研究報道不多，且多為個案研究或小樣本研究。從致病機制上和臨床實踐上來講，抗膽堿能藥物如阿托品治療竇性心動過緩應該是臨床治療中經常使用的方法，可以較好地抑制迷走神經張力。但長期應用其副作用也是顯而易見的，如口干、便秘、尿潴留等，而其中便秘和尿潴留本身就是脊髓損傷患者的頑固并發癥，使用這些藥物將進一步加重這些并發癥。選擇性β-腎上腺素能受體激動劑可能是更好的一條治療途徑，我國學者也報道了一些應用經驗[4]。而國外學者也報道了一些治療經驗。Whitman等[5]報道了1例脊髓損傷后陣發性心動過緩的患者用氨茶堿取得了效果，在治療過程中茶堿血濃度保持在1.9~3.4 mg/L。Sakamoto等[6]在1例脊髓損傷患者發作心動過緩且對阿托品抵抗的情況下采取先氨茶堿靜脈維持后口服氨茶堿的方法成功維持心率穩定在60~70次/min。Schulz-Stübner[7]在對3例脊髓損傷后心動過緩者用小劑量茶堿進行治療也取得較好的療效。

除了藥物治療外，心臟起搏器治療也是一種可能的選擇。1985年Piepmeier等[8]首次報道應用臨時起搏器治療2例對藥物治療無效的心動過緩患者獲得成功。Winslow等[9]支持藥物治療心動過緩，但是有3例患者安裝了永久心臟起搏器，22例心動過緩中有1/3死亡，而安裝起搏器者仍然存活。Gilgoff等[10]報道了1例因創傷造成高位截癱的心動過緩患者，持續了21個月重癥監護治療，直到植入心臟起搏器后臨床癥狀才得到改善。Franga等[11]報道了30例頸髓損傷患者安裝永久心臟起搏器，并推薦頸髓損傷超過2周的患者仍然有癥狀性心動過緩者應該植入永久心臟起搏器。本研究資料中有1例男性頸脊髓損傷截癱患者，伴有嚴重心動過緩，經藥物治療無效，植入雙腔心臟起搏器后頭暈等供血不足癥狀明顯緩解。近來也有其他學者報道了一些成功的經驗和案例[12-13]。對于起搏器在這一特殊人群的適應證和臨床應用需要進一步臨床研究探討。

總之，本研究通過對脊髓損傷康復期患者進行病例回顧分析，結果表明，頸脊髓損傷患者緩慢心律失常發生率高，應該引起臨床醫生和康復工作者足夠重視。目前長期藥物治療效果不清楚，對于難治性、持續性嚴重心動過緩患者可考慮植入永久性起搏器。其長期效果如何有待進一步臨床研究和循證醫學證據支持。

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