糖尿病腎病血尿酸與血脂、體重指數及肌酐清除率的關系

周偉榮，梁云昌，梁 湖

河南科技大學第二附屬醫院，河南洛陽 471000

2型糖尿病（T2DM）合并高尿酸血癥日益增多，且隨著糖尿病病程進展，高尿酸血癥所占比例逐漸升高。為探討糖尿病合并高尿酸血癥的相關影響因素及與糖尿病腎病（DN）的關系，現將我院110例T2DM患者的資料分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009～2010年門診及住院T2DM患者110例（糖尿病組），均符合1999年WHO糖尿病病診斷標準且除外急慢性腎損害的各種疾病。根據Mogensen分期，早期DN（Ⅲ期）實驗室的診斷標準：尿微量白蛋白（mAlb）/肌酐（Cr）30～300μg/mg。依據尿mAlb/Cr水平將糖尿病組患者分為3個亞組，A組：正常白蛋白尿組（即糖尿病無DN組），尿mAlb/Cr﹤30μg/mg；B組：微量白蛋白尿組（即糖尿病早期DN組），30μg/mg≤尿 mAlb/Cr﹤300μg/mg；C組： 臨床白蛋白尿組（即臨床DN組），尿mAlb/Cr≥300μg/mg。另選取同期30例健康體檢人群作為對照組，均排除高血壓、糖尿病及其他急慢性腎損害的各種疾病。糖尿病組三個亞組之間及與對照組年齡、性別構成比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

所有研究對象均測量身高、體重，計算體重指數（BMI）。實驗前日晚餐為清淡飲食，禁食8～12 h，空腹采集靜脈血檢測血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油 TG）、血肌酐（SCr）、血尿酸（SUA）、空腹胰島素（FINS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等。計算肌酐清除率（CCr）。CCr作為腎小球濾過率的計算方法：CCr（ml/min）=（140-年齡）×BMI（kg/m2）/[72×SCr（mg/dl）]，女性×0.85。血葡萄糖測定采用葡萄糖氧化酶法，放射免疫法測定胰島素，散射比濁法測定HbA1c，血脂、尿酸測定應用全自動生化分析儀（日本日立7600-110型）。

檢測當日收集患者晨尿，取10 ml備用，尿mAlb測定采用免疫比濁法（北京利德生化技術有限公司），變異系數＜5%，批間相對級差＜6%；尿Cr測定采用CRE-N酵素液（第一化學藥品株式會社）。

1.3 高尿酸血癥診斷標準

男性及絕經后女性SUA＞420μmol/L，絕經前女性＞350μmol/L。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5統計軟件處理。計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，兩因素間的相關性采用Pearson相關分析，多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組高尿酸血癥發生率比較

對照組高尿酸血癥有3例，占10.0%；糖尿病組高尿酸血癥有30例，占27.2%。其中，A組5例，占12.5%；B組11例，占28.2%；C組14例，占45.2%。糖尿病組合并高尿酸血癥比例高于對照組，對于糖尿病組，隨著DN病程進展，高尿酸血癥比例逐漸增高。C組與對照組、A組比較，差異有統計學意義（P=0.007和P=0.026），而C組與B組、B組與A組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 臨床生化指標比較

糖尿病組3個亞組與對照組HbA1c比較差異有統計學意義。 C 組 BMI、TC、TG、SCr、CCr、SUA 分別與對照組、A組及B組比較差異有統計學意義，而B組和A組BMI、TC、TG、比較差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組與A組僅HbA1c、FINS比較差異有統計學意義，SUA降低，CCr卻上升。見表1。

表1 各組一般資料及臨床生化指標比較（x±s）

2.3 SUA與各因素之間的相關性

將110例糖尿病患者作為整體進行Peason相關分析，SUA 與 HbA1c、BMI、mAlb/Cr、TG、SCr呈正相關（r=0.257，P＜0.01；r=0.213，P＜0.01；r=0.249，P＜0.05；r=0.515，P＜0.01；r=0.365，P＜0.01）；與 CCr呈負相關（r=-0.398，P＜0.01）；與年齡、TC、FINS 無相關性。經校正 BMI、HbA1c、TG、SCr，SUA 與 SCr、TG、BMI呈正相關 （r=0.263，P=0.008；r=0.478，P=0.000；r=0.275，P=0.009），與 CCr呈負相關（r=-0.283，P=0.008），其余無相關性。

2.4 多元線性逐步回歸分析

以糖尿病患者 SCr、CCr、HbA1c、mAlb/Cr、TG、BMI為自變量，以SUA為應變量，進行多元線性逐步回歸分析，發現TG、BMI和CCr是SUA的獨立相關因素，其中TG和BMI與SUA 呈正相關，CCr與 SUA 呈負相關。HbA1c、mAlb/Cr、SCr提示有促進作用，但差異無統計學意義。見表2。

表2 多元線性逐步回歸分析SUA的影響因素

3 討論

高尿酸血癥是一種嘌呤代謝障礙性疾病，其發病與飲食、高血壓、脂代謝紊亂、肥胖、胰島素抵抗等有關，被認為是代謝異常的一種標記，共同的影響因素造成高尿酸血癥和2型糖尿病并存的可能性較大[1]，因此高尿酸血癥可作為糖尿病慢性并發癥的危險因素和預告因子。在合并高尿酸血癥的T2DM患者中，DN的發病率顯著高于不合并高尿酸血癥者。T2DM高尿酸血癥發病率在不同的研究中差異很大[2]，考慮與地區、種族、遺傳背景、生活習慣等因素有關，本研究T2DM患者中高尿酸血癥發病率為27.2%，這與國內同樣一些研究結果相似[3]。本研究證實，隨著DN的發展，高尿酸血癥發病率逐漸上升，且臨床DN組分別較對照組及糖尿病無DN組顯著增高，差異有統計學意義。

T2DM患者中高尿酸血癥發生的機制可能為：T2DM患者多存在腎微血管病變，導致腎缺血、腎血流下降，尿酸排泄減少，故隨著DN發展，高尿酸血癥發病率逐漸升高；其次，高胰島素血癥可促進腎小管對鈉和尿酸的重吸收，表現為影響近端腎小管尿鈉排泄，抗尿鈉排泄的同時，腎臟排尿酸減少，從而造成高尿酸血癥。在糖尿病高尿酸血癥的形成中，腎臟因素起主導作用，所有高尿酸血癥患者腎臟尿酸的排泄功能均受損。腎小管損傷在前且嚴重，腎小球損害在后，因此，DN伴高尿酸血癥者，其腎臟受雙重損傷，故腎功能損害程度較糖尿病無高尿酸血癥者更嚴重。

本研究結果表明，隨著DN的發展，CCr下降，SUA增加，SUA與CCr呈負相關，而在糖尿病無DN組，出現CCr增加，SUA下降的相反情況，分析可能是由于T2DM早期存在高灌注、高濾過狀態引起，而高灌注是DN病變的主要機制。在我國的應用研究中CCr的敏感性高于SCr及24 h CCr，基本能反映腎功能[4]。糖尿病合并高尿酸血癥者的CCr高于正常尿酸者，說明腎功能影響尿酸的排泄，而高尿酸血癥也影響腎功能。

對3 153名日本成人健康體檢并追蹤2年發現，絕經后女性和男性體重指數（BMI）與血尿酸水平呈正相關[5]。研究表明，皮下型肥胖多伴有血尿酸排泄減少，而腹型肥胖者大多為血尿酸合成亢進[6]，其機制可能是：T2DM患者多伴肥胖，特別是內臟脂肪的蓄積，因內臟脂肪具有較強的脂肪生成與脂解作用，產生大量的游離脂肪酸，后者通過門靜脈被肝臟攝取，在肝臟酰基輔酶A合成酶的作用下，合成過多的低密度脂蛋白，導致高三酰甘油血癥。這會導致甘油醛-3-磷酸脫氫酶活性降低和3-磷酸甘油醛脫氫酶代謝延遲，使NADPNADPH介導的由5-磷酸核糖向磷酸核酸焦磷酸（PRPD）進行的從頭合成系統亢進，導致三酰甘油的合成及尿酸產生亢進[7]。另外長期的脂代謝紊亂可使出入腎小球小動脈管腔狹窄甚至閉塞，加上脂肪酸合成增加致酮體增多，均可使腎臟清除尿酸減少，SUA水平增高，與本研究SUA與TG、BMI呈正相關相符合。T2DM易出現脂代謝紊亂，而脂代謝異常亦加重糖代謝紊亂，并產生對DN的影響[8]。

綜上所述，高尿酸血癥、高血糖、高血脂、肥胖等因素相輔相成，互為因果，所以糖尿病高尿酸血癥可能參與了糖尿病并發癥的發生、發展。對于糖尿病患者應注意監測SUA，控制SUA，有利于預防DN的發生。

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