乳腺癌保乳手術保持乳頭外形的手術技巧探討

劉命文，李 理，李雙洋，戚春祺

南華大學附屬湘潭市第一人民醫院乳腺外科，湖南湘潭 411011

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，隨著人們對生活質量的日益重視，保留乳房手術已成為早期乳腺癌的主流手術，而外形良好是乳腺癌保留乳房手術欲實現的最重要目標之一。因此，即使是乳頭歪斜、切口瘢痕致乳房變形等輕微并發癥也意味著保乳手術的不完美或失敗[1]。筆者收集近10年來我科開展的89例保乳手術患者資料，總結保持術后乳腺良好外形的經驗及技巧，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年4月～2010年5月收治的89例乳腺癌行保乳手術治療的患者，全部為女性，年齡29～56歲，平均41歲。腫瘤位置：乳房外上象限38例，外下象限16例，內上象限17例，內下象限18例。TNM分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期53例。浸潤性導管癌56例，浸潤性小葉癌23例，單純癌6例，腺癌4例。所有病例嚴格按照NCCN乳腺癌診治指南與規范保乳指征選擇。

1.2 方法

①術前用記號筆進行乳房切口設計；②手術進行腫塊切除，快速病檢確診；③病灶做局部廣泛切除或者象限切除，切除的范圍應包括腫瘤周圍2 cm正常乳腺胸大肌筋膜，術中對腫瘤進行全方位（上下內外和底切緣）快速病檢，如果某一方位切緣陽性，則在相應部位再向外切除乳腺組織1～2 cm，將新切緣再次快速病檢，如切緣仍陽性，則放棄保乳。④按根治術清掃腋窩淋巴結。⑤充分游離切口周圍保留的乳腺組織，乳腺組織的斷面不做縫合，乳腺切口行皮內縫合。

1.3 乳房美觀效果評價標準

目前有多種方法評價保乳手術后乳房外形美觀效果，筆者選擇四項指標再結合Rose等[2]對保乳手術后的美觀效果評價標準來判定。四項指標包括：①乳頭外觀；②瘢痕對外觀的影響；③胸骨中線與兩側乳頭水平距離的差值；④雙乳頭水平差距。對各項指標進行量化評分（表1），然后將各單項指標的評分相加，以總分評價乳房外觀美觀效果，分級為：優（總分≥14 分），良（總分為 8～13 分），差（總分＜7 分），評價時間為術后1個月至術后化放療完成后半年內。

2 結果

2.1 手術情況

本組89例患者，74例切口一期愈合，3例患者切口下血腫經換藥后痊愈，12例術后皮下積液，經穿刺抽吸或抽吸后加壓包扎后痊愈。本組患者均隨訪0.5～10.0年，5例同側乳腺局部復發，復發率為5.62%，再行乳腺癌根治術。3例分別于術后5、7、8年遠處轉移，尚在進一步綜合治療中。

表1 術后乳房外形美觀量化評分表

2.2 乳房外形美觀效果評估

本組患者以放療完成后半年乳房外觀為最終評價結果，79例患者乳房乳頭外形優良，與健側大小基本一致，外形優良率為88.8%（表2）。10例患者外形美觀效果為差，其中，5例患者切口瘢痕導致乳房變形，3例患者乳頭挺立不自然，1例患者乳頭水平高度明顯高于對側，1例乳頭歪斜。

表2 術后乳房外形美觀效果評價

3 討論

乳腺癌保乳手術可取得與傳統根治手術相同的治療效果已成共識[3-4]，保乳手術后患者體形完好，生活質量高[5-7]。但目前保乳手術仍存在兩個突出問題：①手術操作方法，術后治療的不規范；②臨床只滿足保留乳房，不講究乳房的美觀效果。本文中筆者總結近十年乳腺癌保乳手術的經驗體會，認為術后保持乳房良好的外形應注意以下幾方面。

3.1 手術切口

乳腺癌保乳手術切口分為乳房切口和腋窩淋巴結清掃切口。切口設計的原則是在保證達到根治的基礎上，手術操作方便，同時能夠盡量保持術后良好的乳房外形。除位于乳腺尾部的腫瘤可取腋前皺襞聯合切口外，乳房腫瘤切除與腋窩淋巴結清除術宜采用獨立切口。乳房腫瘤切除的皮膚切口選擇原則應符合美學要求，即乳房的Langer線和靜態張力線原則，同時也要考慮乳腺切除組織量，盡量以不影響乳頭乳暈位置與形態的美學標準為原則。腋窩皮膚切口以與腋窩第1或第2條自然皮紋一致的切口為宜。除非腫瘤靠近皮膚，一般不切除腫瘤區乳房皮膚。此外手術中不強求靠近的或相鄰的切口合并，位于中央區的乳腺腫瘤可考慮通過乳暈切口處理乳腺部分的手術，以保證美觀效果[8]。本組患者腋切口均選擇與第1條皮紋吻合方向，腫瘤位置距皮膚較深，均完整保留了乳房部位的皮膚。術后腋窩切口愈合后美觀效果很好，正位切口瘢痕不明顯。

3.2 乳頭歪斜的預防

①首先保證乳頭、乳暈皮瓣游離充分，乳頭部分應盡量減少殘留乳腺組織，即使保留也應該充分游離，游離后乳頭呈肚臍狀，保證其血液供應，防止壞死或萎縮；②保留的乳腺組織縫合時，應從靠近乳頭處開始；③術后乳頭處給予有孔棉墊，防止壓迫導致歪斜。本文術后乳房美觀評分較差的患者中，就有1例由于雙側乳頭不對稱，嚴重影響美觀效果，1例乳頭歪斜是由于乳頭、乳暈處皮瓣游離不充分，乳頭部位殘留乳腺組織較多，粘連導致。

3.3 保持良好的乳房外形

①保乳手術中切除乳腺組織量的多少是影響保乳手術后患側乳房外形的最重要的因素。保乳手術需綜合考慮乳房大小、腫瘤大小、腫瘤在腺體中的深度、腫瘤位于乳房哪個象限來決定切除的組織量。當切除組織量較大時，可考慮用背闊肌修復組織缺損。②盡量保留皮下脂肪層，避免分離薄皮瓣是保證乳房良好外形的關鍵因素之一[9]。③仔細的止血也非常的重要，因為一個大的血腫不僅影響乳房外觀，而且對于是否需要再次切除的評價也至關重要，本文出現1例患者術后乳房外上象限近腋窩處有腫物突起，考慮為術中止血不充分，導致術后血腫發生，嚴重影響乳房外觀。④腫瘤周圍組織應垂直切除，由淺至深，直至胸大肌筋膜。⑤保證皮瓣游離和保留乳腺組織游離充分，達到皮瓣、乳腺組織、胸大肌分別為單獨的一層組織，縫合時發現乳房外形不對，應仔細檢查游離是否徹底，尤其是靠近乳頭乳暈的切口，保證游離的同時還應適度修整切口，本組5例患者術后切口愈合，瘢痕明顯，導致乳房皮膚牽拉變形，美觀效果較差，考慮與術畢縫合時，未仔細修整切口有關。⑥不建議乳腺組織斷面間斷縫合，這會造成乳房外形受損，而且患者術中仰臥時，這種改變往往不易發現，腫塊廣切殘腔不放引流，允許腫塊切除殘腔由血清及纖維素滲出充填，這樣可達到最好的乳房美容效果。切口建議行皮內縫合。

綜上所述，在乳腺癌保乳手術治療中，術前應注意合理手術切口的設計，術中注意皮瓣及保留組織的游離，術畢縫合及包扎時注意乳頭位置及壓迫情況，是可以在根治的同時，又保證良好的乳腺外觀。

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