米非司酮聯合依沙吖啶治療瘢痕子宮中期妊娠引產66例分析

蔡梅梅

江蘇省灌南縣人民醫院婦產科，江蘇灌南 222500

隨著剖宮產及麻醉技術的改進，醫療行為中諸多社會因素的介入，使近年的剖宮產率明顯增加，相應瘢痕子宮再次妊娠的發生率也增加，其中多種原因引起的中期妊娠引產也隨之上升，選擇合適、安全的引產方式成為婦產科臨床醫生面臨的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年12月筆者所在醫院收治的剖宮產術后中期妊娠引產患者共計226例，隨機抽取米非司酮聯合依沙吖啶治療瘢痕子宮中期妊娠引產病例66例作為研究組，另取單純依沙吖啶引產66例作為對照組，孕次2～4次，產次1次，孕婦年齡21～36歲，孕周16～26周，距上次剖宮產時間1～12年，無內外科合并癥，依沙吖啶羊膜腔內注射均一次成功。

1.2 治療方法

研究組羊膜腔內注射乳酸依沙吖啶（廣西河豐藥業有限責任公司，H35021210）100 mg，同時予米非司酮（上海華聯制藥有限公司，H10950003）50 mg口服，服藥前后2 h禁食，間隔12 h，連服2 d。對照組單純羊膜腔內注射乳酸依沙吖啶100 mg。

1.3 觀察指標

宮縮發動時間、總產程、出血量、產道損傷及清宮幾率。出血量以稱重法及容積法共同計量，總產程從規則宮縮間隔5～6 min，每次宮縮持續30 s以上開始至胎盤娩出止。宮縮發動時間為用藥開始至出現規則宮縮時間。清宮標準以產后次日B超提示作為參考，軟產道損傷參照樂杰《婦產科學》。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS13.0統計軟件包進行處理，計量資料以（± s）表示，用t檢驗進行組間顯著性測試，計數資料用x2檢驗比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組間相比，研究組平均宮縮發動距術后時間、總產程、出血量、產道損傷、清宮率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 1。

3 討論

曹澤毅2004年主編的《中華婦產科學》將不足2年的瘢痕子宮引產列為依沙吖啶羊膜腔內注射引產方法的相對禁忌證。剖宮產縫合技術的提高，B超對子宮瘢痕厚度的詳細檢測，近年來瘢痕子宮中期妊娠的引產手術已不再是禁忌，依沙吖啶因具有安全高效、成功率高、感染率低等優點，廣泛用于羊膜腔內注射引產，機制是注入羊水后作用于蛻膜，使細胞分解，引起子宮內蛻膜組織變性壞死產生內源性前列腺素，子宮收縮。研究表明依沙吖啶引產成功率在95%以上，自給藥到胎兒胎盤娩出時間為38～48 h[1]。缺點是：①其本身并無促宮頸成熟作用，易產生不協調性宮縮和強直性宮縮，且孕中期宮頸成熟度差、宮頸擴張緩慢，與宮縮不同步，會造成宮頸裂傷，甚至會發生胎兒從陰道后穹窿或者子宮瘢痕處排出，本研究對照組中2例發生宮頸裂傷，1例在胎兒娩出后，陰道流血增多探查發現子宮下段瘢痕處裂開經腹行手術修補。②依沙吖啶使胎膜壞死、粘附于子宮壁上不易剝離，導致胎膜胎盤殘留可能性增加，出血量多，需再次清宮[2]。對照組53例因胎盤胎膜殘留行清宮術，占80.3%，而研究組清宮率僅占36%，余者均通過口服益母草或生化沖劑促進惡露排出，1周后隨訪B超子宮內膜線清晰，無殘留。

表1 兩組患者臨床指標比較（± s）

表1 兩組患者臨床指標比較（± s）

組別 宮縮發動時間（h） 總產程（h） 出血量（mL） 產道損傷率（%） 清宮率（%）研究組 27.0±3.2 5.4±1.2 120±21 0.0 36.0對照組 44.0±5.1 7.3±2.0 176±29 4.5 80.3 x2 6.19 4.17 4.38 17.62 8.94

米非司酮作為孕激素受體拮抗劑，阻斷了孕酮與孕酮受體的結合，破壞雌孕激素平衡，蛻膜變性壞死，內源性前列腺素釋放，同時增加子宮對內源性前列腺素的敏感性，宮頸軟化、擴張與成熟，另外，滋養葉細胞的凋亡，導致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤胎膜易于完全分離，米非司酮配伍依沙吖啶[3]，優點：①宮頸擴張與子宮收縮同步進行，縮短產程；②減少宮頸裂傷、子宮破裂危險；③促進胎盤胎膜完整排出，明顯降低清宮率，減少出血[4]。本研究研究組在總產程、出血量、清宮幾率明顯優于對照組，66例患者無一例出現宮頸裂傷及子宮破裂。此外，聯合用藥后宮縮發動時間明顯較單用依沙吖啶起效快，可能是米非司酮提高了子宮對內源性前列腺素的敏感性，協同作用使宮縮出現時間提前，總產程縮短。另外，米非司酮除了部分出現消化道反應外，目前尚無對肝腎功能毒副作用的報道。

米非司酮配伍依沙吖啶引產中的注意事項。引產前要對前次剖宮產時間、方式有一大致了解，B超檢查了解瘢痕厚度及連續性、羊水量、胎盤附著位置，相關的全身性檢查排除米非司酮及依沙吖啶的禁忌證。如瘢痕回聲不均，連續性差或有明顯薄弱區或者胎盤附著于瘢痕處，引產風險極大，非常容易出現大出血，子宮破裂，在施行引產手術時尤其慎重，充分醫患溝通，因為剖宮取胎的手術指征及高危因素國內外尚未見報道，選擇剖宮取胎術作為終止中期妊娠的方式時應格外謹慎[5]，要做好輸血隨時手術的準備。對于剖宮產術后時間不足兩年宮頸條件差的，可先予米非司酮口服待宮頸條件改善后再行依沙吖啶羊膜腔內注射。引產過程中嚴密觀察生命體征、宮縮強度、持續和間歇時間，宮頸軟化及宮口開大情況，子宮形狀，有無子宮下段壓痛及陰道流血情況，一旦出現子宮先兆破裂征象，立即剖宮取胎。

雖然米非司酮配伍依沙吖啶治療剖宮產術后中期妊娠引產在臨床實踐中效果較好，但對于術后時間短，小于2年的，反復流產清宮的，2次剖宮產以上的，仍然存在較大風險。術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，所以臨床上要求瘢痕子宮婦女再次妊娠的時間至少在剖宮產術后2年[6]，這就需要產科臨床醫生對剖宮產產婦加強出院宣教，合理避孕，強調瘢痕子宮再次妊娠的合適時間以及反復妊娠流產引產的危險性，盡可能減少瘢痕子宮引產的發生率。

[1] 李輝，程蔚.疤痕子宮中期引產相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：586-589.

[2] 豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：417-419.

[3] 周揚，鄭錚，劉慧珠.剖宮取胎終止中期妊娠相關因素分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27（5）：380-382.

[4] 陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：594-596.

[5] 楊嘉瓊.米非司酮聯合依沙吖啶終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床觀察[J].醫學信息（中旬刊），2011，24（4）：1531.

[6] 李華.米非司酮配伍依沙吖啶終止瘢痕子宮中期妊娠32例臨床觀察[J].中外醫學研究，2011，9（11）：35-36.