妊娠高血壓綜合征及產后DIC合并多種并發癥的護理

王鳳英 馬樹霞

內蒙古民族大學附屬醫院，內蒙古通遼 028000

產后彌慢性血管內凝血（DIC）是一種繼發的以廣泛微血栓形成并相繼出現凝血功能障礙為病理特征的臨床綜合征，其結果是導致廣泛出血、溶血、多臟器功能障礙，組織細胞缺血、壞死、休克。臨床上妊娠高血壓綜合征一旦發生產后DIC合并多種并發癥即嚴重威脅孕產婦的生命安全，是孕產婦死亡的重要原因之一。筆者所在科室成功搶救1例妊娠高血壓綜合征及產后DIC合并多種并發癥的患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，24歲，2008年7月14日8時門診以“初孕36周，妊娠高血壓綜合征”收入院，查體：體溫36.5℃，脈搏88次/min，血壓 150/110 mmHg，呼吸18次/min，體重 80.7 kg，雙下肢浮腫。B超顯示單胎，活胎，胎兒與妊娠月份相符，實驗室檢查，血常規：血紅蛋白8.5 g/L，尿常規：尿蛋白80 mg/L，乙肝七項HBSAg（+），HbeAg（-），Anti（-），HBc（+），肝 功能正常。患者主訴，1周前雙下肢浮腫加重，出現頭暈、眼花、乏力等癥狀。住院后給予解痙降壓、促進胎兒肺成熟等治療。2008年7月18日4時有陣發性腹痛，于18日11時開始有規律宮縮，于18日18時正常分娩一活男嬰10 min后胎盤胎膜娩出，查胎盤完整、胎膜部分殘留，經鉗夾手取將殘留胎膜取出，但子宮收縮不好，陰道流血較多。給予10%葡萄糖注射液500 mL加入縮宮素20 U，補液輸血等處置，觀察陰道流血仍不止，15 min后患者出現煩躁、全身皮膚黃染、針刺部位皮下出血、全身皮膚均有出血點，即測血壓40/0 mmHg，繼之患者意識喪失，口鼻眼均有血性分泌物流出，肉眼血水。立即在全麻狀態下進行子宮全切除術，術后產婦狀態差，體溫36.5℃，脈搏120次 /min，血壓160/110 mmHg，血常規報告白細胞4.5g/L，HGB 5.0 g/L、少尿、浮腫、腹水（+++），術后3 d換藥，切口部分皮膚及皮下組織裂開。診斷：初孕36周，妊娠高血壓綜合征，產后DIC，急性腎功能衰竭，急性心功能衰竭。

治療原則：立即組織院級會診；給予緊急搶救治療；控制DIC；強心利尿治療，控制心衰和腎衰；積極治療妊娠高血壓；抗感染營養支持治療。

術后14 d病情好轉。血常規、尿常規、凝血常規基本正常，腹水、浮腫消退，腹腔引流管拔出；術后第21天切口及引流管切口愈合；術后第35天痊愈出院。

2 DIC的觀察及搶救護理

2.1 DIC的觀察

由于產后胎盤剝離面血竇開放，產后出血尤其是DIC非常兇險，短期內即可導致循環失代償而休克[1]。本例患者即在產后40 min開始出現陰道倒灌樣出血，應用10%葡萄糖注射液500 mL加入縮宮素30 U靜點，0.1%氨甲苯酸注射液靜注，陰道仍大量出血，患者很快出現循環衰竭癥狀。因此護士在產后2 h之內應嚴密觀察患者的病情及陰道流血情況，對于產后宮縮不好的患者護士應守護在患者身邊，嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、意識狀態、皮膚黏膜色澤及陰道流血情況。如患者出現精神萎靡、胸悶、口渴、皮膚黏膜黃染、皮膚黏膜有出血點、瘀斑應立即報告醫生。

2.2 DIC的搶救護理

①立即建立靜脈通路，開通兩路靜脈通路，一路快速輸入新鮮血液或血液制品，一路給予搶救藥物必要時采取深靜脈切開置管，以確保搶救藥物及血液輸入順利。②立即遵醫囑給予升壓藥物，如多巴胺、麻黃素等，同時快速輸血、輸液，為防止大量低溫血液輸入體內加重休克癥狀，可使用輸血加溫器[1]。為避免大量輸血導致低血鈣的發生，每輸入紅細胞混懸液4 U即應給予10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈注射。給予大流量高濃度吸氧，提高血氧飽和度。③立即抽血送檢，血常規、凝血酶原時間、纖維蛋白原等，根據實驗室檢查結果遵醫囑給予凝血酶原復合物、Ⅶ因子、纖維蛋白原、肝素等藥物。④立即做好手術準備，留置尿管、備皮等，本例患者雖經采取用藥和宮腔內填塞碘仿紗布等措施，陰道流血仍不止，為搶救患者生命，果斷采取了子宮次全切除術，有效控制了DIC的發展。⑤保持靜脈通路的通暢，對于DIC的患者這一點非常重要，由于DIC發生后穿刺部位皮下血腫很難與穿刺針頭滑脫血管外鑒別，所以應專人看護靜脈穿刺的肢體，隨時注意觀察有無靜脈回血，確定針頭或深靜脈置管在血管內，以確保搶救治療和新鮮血液的快速輸入。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密觀察病情 24 h專人護理，監測生命體征變化，體溫、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度、出血等情況，每15 ～ 30分鐘記錄一次；切口敷料有無滲血、滲液，并及時更換敷料。皮膚黏膜出血點及針刺部位出血情況；隨時查血常規，凝血常規，如有病情變化，及時報告醫生調整治療方案。

2.3.2 呼吸困難的護理 由于患者失血過多、低蛋白血癥，患者出現全身高度浮腫和腹腔大量積液，腹脹不能平臥，出現呼吸困難。首先應采取半臥位可減輕胸腔內壓力，有利于腹腔積液的引流，減輕呼吸困難。保持呼吸道通暢，有分泌物時及時吸出，保持氧氣管道化裝置的通暢。密切觀察病情，觀察面部、口唇、甲床的顏色，判斷缺氧的程度，給予持續大流量吸氧以提高血氧濃度[2]。

2.3.3 腎功能衰竭護理 ①觀察尿量及周身浮腫、腹水情況，給予強心劑后用利尿劑，改善腎功能，準確記錄尿色量及性質，以便調整輸液速度及輸液量。②留置尿管的護理：術后48 h，尿管長期開放，48 h后每3小時定期開放尿管1次，鍛煉膀胱的排尿功能，以利于拔出尿管后順利的自行排尿。用1‰潔爾滅棉球每日2次擦拭會陰部及尿管，以保持外陰清潔預防尿路感染。

2.3.4 腹部切口裂口及引流管的護理 ①切口裂開的護理：術后切口應采取加壓包扎并置腹帶，切口處加沙袋，咳嗽時應用手按壓保護切口。應及時更換切口敷料。切口換藥時可采用抗生素溶液沖洗切口并應用α-糜蛋白酶促進愈合[3]，嚴格執行無菌技術操作，防止切口感染。②密切觀察引流液的量及性狀，保持引流管通暢，無打折、無阻塞，注意保持引流口周圍皮膚的干燥和消毒；腹腔引流管用生理鹽水加α-糜蛋白酶沖洗，隔日1次，使腹腔內液體流出，并預防感染。

2.3.5 控制感染 產后DIC控制感染很重要，首先應合理使用抗生素，根據藥敏實驗結果，適時調整抗生素的用量及種類。在浮腫未消退前，定期少量輸入新鮮血液，以提高患者的自身抗感染能力[2]。留置針用肝素封管，留置針貼膜24 h更換并嚴格無菌技術操作，防止靜脈炎的發生。

2.3.6 一般護理 ①保持病房安靜，空氣清新，為患者提供良好的休養環境。注意保暖，大失血的患者抵抗力下降，應注意保暖，防止受涼而引起呼吸道感染。②應用肝素的護理，肝素有強的抗凝作用，能有效阻止DIC的形成與發展，為重建正常的凝血功能創造條件，應盡早大量應用，可給肝素25 mg靜脈注射，必要時4～6 h重復應用。應用肝素要4 h做一次凝血時間、凝血酶原、纖維蛋白原等檢查，備好魚精蛋白[4]。護士應掌握肝素的使用方法和療效，更要觀察其不良反應及后果，若出現皮膚和黏膜出血、血尿、消化道出血等，應注意是否為應用肝素過量，應及時報告醫生，進行相應的檢查。③皮膚護理。由于術后患者失血過多、低蛋白血癥、腎衰、高血壓、心衰等多種并發癥同時存在，患者極度虛弱，多汗，加上周身高度浮腫，腹部切口裂開、滲液等，使患者極易發生皮膚破損及褥瘡。應保持患者床單位、皮膚清潔干燥，協助患者及時擦干汗液及滲出液、更換切口敷料，更換衣服和床單。麻醉清醒后可采取半臥位，并每2～3小時更換一次體位，促進腹腔滲出液的排出。床墊應采用氣墊床墊，應用海綿氣圈或骨隆突處保護器，既能使身體保持功能位置又能保護局部皮膚，使用酒精按摩骨突出處，起到預防壓瘡的作用。由于護理措施細致有效，患者住院35 d沒有褥瘡發生。④口腔護理。患者意識未清醒時應用生理鹽水棉球，每日2～3次口腔護理。監測口腔pH值，有口腔潰瘍時，應取口腔分泌物做細菌培養，根據檢測結果選擇漱口液。一般采用0.02%洗必泰漱口液每日3～5次漱口。⑤飲食護理：由于患者極度虛弱，并多種并發癥同時存在，因此給予合理的飲食很重要。應給予高蛋白、高熱量、高維生素細軟易消化的飲食，少量多餐；多食營養豐富的湯汁、新鮮水果蔬菜；保持大便通暢，利于身體恢復。

[1] 李雅岑,葉彩眉,梁琤,等.59例兇險性前置胎盤患者并發癥的觀察及護理[J].中華護理雜志,2011,46（5）:455-456.

[2] 鄭開顏,項麗清,周璐,等.21例胎盤植入致子宮切除患者的護理[J].中華護理雜志,2007,42（8）:707-708.

[3] 陳秀霞,尤麗艷,董艷紅.妊娠雙胎合并妊娠高血壓綜合征及產后DIC和多種并發癥的護理[J].中國實用護理雜志,2009,21（5）:47-48.

[4] 曾俊華.25例胰、十二指腸切除術后并發癥的預防與護理[J].中華護理雜志 ,2007,42（8）:695-697.