用血清胱抑素C水平嘗試推算萬古霉素的安全有效劑量*

陳渝春 俸家富 李 兵

1.四川省綿陽市中心醫院藥劑科，四川綿陽621000；2.四川省綿陽市中心醫院檢驗科，四川綿陽621000；3.重慶醫科大學附屬第一臨床學院，重慶400016

盡管在臨床有50多年廣泛使用的歷史，萬古霉素（vancomycin，Van）依然對多重耐藥革蘭陽性菌感染的治療占據主要作用[1]。但是，因其組織滲透力差，對深部細菌感染其抗菌活性相對較弱，若大劑量使用又可能引起肝毒、腎毒和（或）耳毒，尤其是在與氨基糖甙類抗生素聯合使用的時候[2]。另外，Van治療窗窄，給臨床用藥帶來了很大的困難。因此，Van的臨床應用要求極為嚴格，常需要進行治療藥物監測（TDM），以保證該藥治療的有效性和安全性[1]。

早期的Van給藥方案通常依據以血清肌酐（serum creatinine，SCr）作為腎功能指標所繪制的劑量圖。然而，Tanaka A等[3]研究表明，用SCr得出的劑量圖不能準確地預測Van谷濃度，特別是對老年人、營養不良者、臥床和（或）肥胖患者[4-5]。究其因可能是用SCr作腎功能標記物會高估這些人群的腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。大量的研究表明，在預告腎功能受損方面血清胱抑素C（cystatin C，CysC）優于SCr；有學者通過薈萃分析（meta analysis）證實CysC對檢測腎小球濾過率（GFR）受損也明顯優于SCr[4-5]；還有研究顯示CysC優于SCr的藥物清除率指標[3]。用血清cystatin C來推算Van劑量已有報道，然而，這些報道幾乎都是在證實血清CysC水平比血清肌酐濃度更能準確估計Van劑量，卻并沒有告之如何進行估計。也有作者通過CysC估算GFR后，間接估計Van劑量[9]。筆者通過測定血清CysC濃度探討耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染者用Van治療的安全有效劑量，現將其結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 受試對象

36名MRSA感染者，經Van治療。男∶女=23∶13，年齡19～78歲，平均（58±13）歲。為避免臥床治療時間長而影響SCr水平，所有患者入院時間均小于14 d。剔除對象：DIC患者、多器官損傷患者以及血液透析患者。

1.2 治療方法

所有患者計劃用Van治療4 d及以上。用約10 mL注射用水將每瓶（0.5 g）鹽酸萬古霉素（穩可信）溶解后，每瓶再用約100 mL的5%葡萄糖溶液稀釋，用微量輸液泵以1.5 h恒定輸注完成。每12小時1次。前2 d每天2.0 g，2 d后減為每天1.0 g。

1.3 樣品收集

用藥第2天后1～2 h采血，此時患者體內Van已達到穩態血藥濃度。血液樣本用VACUTEINER真空采血管（含分離膠和促凝劑，美國BD公司產品）抽取靜脈血液約5 mL，1 h后，2 h內以每分鐘3000轉離心15 min分離血清2～3 mL，測定前置-80℃冰箱冰凍保存。收集包涵兩次集血點的24 h尿液樣本，按WHO要求，不添加防腐劑，于20～25℃貯存，24 h內完成測定。

1.4 測定方法

血Van濃度用熒光偏振免疫分析法（FPIA）測定，用Viva-E型藥物濃度分析系統及配套試劑檢測(德國西門子)；胱抑素C用透射比濁法測定，儀器為7600-20全自動生化分析儀（日本日立），試劑由四川省邁克科技有限公司提供（四川邁克）。

1.5 統計學處理

用Bland-Altman法分析CLcr與eGFR之間的一致性（統計軟件為MedCalc12.0）。用Bayesina方法估算CLvan；用線性回歸評價各腎功能參數間的相關，以回歸方程、Spearman相關系數（R2）和圖例表示；用最小二乘法篩選最佳擬合曲線。未注明統計軟件的統計過程均由SPSS17.0軟件處理。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者基本信息及實驗室檢測結果以中位數（Me）、最小值（Min）、最大值（Max）、均值（M）和標準差（SD）列于表1。

肌酐清除率（creatinine clearance rate，CLcr）通過血、尿肌酐測定結果計算得出，計算公式：

式中SCr和UCr分別代表血、尿肌酐濃度，單位為mol·L-1；V代表尿量，單位為mL；24×60為換算常數；BSA代表體表面積（body surface area）。

用血清CysC濃度估算腎小球濾過率（estimated GFR，eGFR），因所選用CysC試劑源自挪威Gentian公司，因此，借用Tidman等[6]擬合的eGFR估算公式：eGFR=77.239×CysC-1.2623。

用Bayesina方法以測得的Van濃度估計萬古霉素清除率（vancomycin clearance rate，CLvan），理論依據：CLvan＝消除常數×分布容積＝消除常數×（給藥量/穩態濃度）。

相關分析顯示，eGFR和CLcr之間（R2=0.6751，P=0.000）有相關關系存在（見圖1-A），進一步用Bland-Altman分析二者間的檢測一致性，統計處理得出95%一致界限為（-4.24，54.12），據此結果，只有2.78%（1/36）的點在95%一致性界線之外。Bland-Altman圖上可見只一個小黑點落在界限之外（圖2）。說明eGFR和CLcr檢測有較好的一致。再用相關分析分別分析eGFR和CLcr和CLvan之間的相關度，結果表明eGFR和CLvan之間存在相關關系（R2=0.853 3，P=0.000）。CLcr和CLvan之間存在相關關系（R2=0.742 3，P=0.000）（見圖 2）。因為eGFR由CysC計算得出，所以，筆者能以CysC結果估算CLvan值，經多種曲線擬合，以最小二乘法篩選得到以下最佳擬合曲線（R2=0.906 3，P=0.000。注：曲線擬合方法和篩選過程省略）：

再根據Van的藥代動力學理論，CLvan可由下列公式計算得到：

將②③公式合并，筆者即可得出以CysC估計Van的每日劑量公式：

式中CysC和Css（期望達到的穩態濃度）的單位為mg·L-1，60/1 000是將CLvan單位由ml·min-1(mL/min)轉化為L·h-1（L/h）的換算系數。

由公式④，筆者只要測知患者CysC濃度即可通過計算機或圖列很方便的得出Van的每日用量，如筆者以目標濃度 15 g·mL-1、20 g·mL-1和 25 g·mL-1，得 出 每 日 Van劑量圖（圖3），通過此圖筆者能很方便的查出某CysC濃度下要達到15 g·mL-1、20 g·mL-1或 25 g·mL-1目標濃度的每日Van劑量。

圖1 CLcr與eGFR之Bland-Altman分析

表1 受試者基本信息及實驗室檢測結果

圖2 腎功能標記物與清除率的相關分析

圖3 Van每日劑量估算

3 討論

由于Van主要通過腎小球濾過消除，因此其早期用藥方案多依賴于患者的腎功能狀況。眾所周知，指示腎功能狀況好壞程度最敏感的指標是GFR。可是，在臨床工作中，GFR測定難度極大，常常借SCr水平通過c-aGFR等式[8]（國外則用Cockroft-Gault或MDRD等式）計算出CLcr，用以間接反應患者的GFR水平。很多研究表明，這類計算等式對一些患者可能會過高估計其GFR，尤其對哪些GFR嚴重降低的腎病患者顯得更明顯[3-4]。由此可以推斷，如果以SCr得出的eGFR值來制定Van的用藥方案，其劑量就有可能過高，從而有可能加重患者肝、腎等器官功能負擔甚至導致損害。因此，臨床醫生需要一個更加精確的GFR指標來指導臨床制定Van的用藥方案。近年的研究表明，血清CysC是一處較理想的內源性GFR標記物，其臨床應用和診斷可靠性被許多研究所認同[4]。因此，筆者對血清CysC水平是否可為Van的臨床使用提供個體化用藥進行了評價，經曲線方程擬合后，再以最小二乘法篩選出最佳估算等式，最后以圖例的方式顯示出Van的每日劑量。本研究還發現，雖然eGFR（由血清SysC水平估算）和CLcr與CLvan均呈明顯相關，但eGFR與CLvan的相關性明顯高過CLcr與CLvan的相關性。加之CLcr測定的基礎值SCr和UCr不僅影響因素多，而且麻煩、即時性差，所以用SysC估算CLvan或IR顯得更為真實可靠。

不置可否，eGFR與CLcr有著很好的相關性，所以很多時候臨床上用CLcr來替代eGFR或GFR，以評估患者的腎臟功能。本研究筆者通過Bland-Altman分析，用新的手段再次證明了eGFR與CLcr之間的高度一致性。因此，筆者通過eGFR換算CLvan有著很好的理論依據。又因為eGFR由CysC估算得出，所以可以直接用CysC來估算CLvan。較之CLcr相比，用CysC估算CLvan要方便得多，因為不需要考慮患者的年齡、種族、肌量、性別、營養狀況和合并癥等因素，也省略了留取定時尿標本的麻煩。Bland-Altman分析顯示。圖1上有一點落在界定限之外，查該患者的原料數據記錄：CysC=0.92 mg·L-1，SCr=105.77 mol·L-1，eGFR=85.81 mL·min-1，CLcr=125.82 mL·min-1，對這組數據進行分析，筆者推測很大可能是患者自身的某種原因導致高估了CLcr。由此可見，用CysC估計CLvan比CLcr更具可靠性。

通常情況下，臨床選用Van作為抗菌藥物時，患者多已處于多重耐藥狀態。因此，藥物濃度低時，起不到抗菌治療效果，加之Van的組織滲透性本身就低。與此相反，當血藥濃度超過機體可承受極限時，又將不可避免的引發藥物中毒。Ingram[9]研究表明，當Van穩態血藥濃度≥28 g·mL-1時，發生腎毒的風險將增加21倍，有71%以上患者會發生腎毒。因此，如何通過TDM結果推算其腎清除率，這對探索安全而有效的Van治療藥物濃度極為重要。

無論是在臨床，還是文獻報道，Van治療高MIC之MRSA菌珠感染者的失敗率越來越高[10]。由于Van是時間依賴抗生素，在維持足夠藥物濃度的同時，還必須在血液中有足夠的穩定時間以提高萬古霉素對這類患者的抗菌效果，有作者建議應盡快使被治療者血藥濃度達到并穩定在15～20 mg·L-1范圍。但是，傳統地經驗性給藥方式使絕大多數病例血藥濃度很難維持在這一濃度范圍。加之我國現有臨床藥學發展狀況，很多醫院都未開展或難以開展Van的TDM。然而，自建立血清CysC水平的檢測以來，并經FDA向全球推薦后[4]，血清CysC水平的檢測已廣泛在我國臨床實驗室開展，因此，用以估算患者CLvan方便、快速，而且價廉。

本研究通過對CysC、SCr和Van藥物濃度的測定及相關參數的估計，經相關分析顯示，以CysC作基礎濃度，能很好的估算Van的每日用藥劑量，為制定安全、有效的Van個體化用藥提供了參考方案。

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