振動聲橋植入

趙守琴

振動聲橋植入

趙守琴1

振動聲橋（vibrant soundbridge，VSB）是一種中耳植入式助聽裝置，也稱人工中耳（middle ear implant，MEI），是唯一通過歐洲CE、美國FDA以及中國FDA均認證的人工中耳裝置［1，2］。

1 VSB的結構及工作原理

VSB是部分植入式人工中耳，由兩部分組成：體外的聽覺處理器（audio processor，AP）和植入體內的振動聽骨鏈重建假體（vibrant ossicular reconstructive prothesis，VORP）（奧地利MED.EL聽覺植入公司生產）（圖1）。聽覺處理器包括麥克風、電池、外部磁體、發射線圈和芯片（數字信號處理器）；植入體包括接收線圈、內部磁體、調制解調器和漂浮質量傳感器（floating mass transducer，FMT）。VSB的基本工作原理是通過直接驅動聽骨鏈高效振動，繼而振動內耳淋巴液，刺激聽覺末梢感受器產生聽覺［1］。

圖1 振動聽骨鏈重建假體

VSB的具體工作原理包括：麥克風拾取環境中的聲信號，通過數字信號處理器將聲能轉化為電能并將電脈沖放大，根據電磁感應的原理，將能量傳遞到漂浮質量傳感器（FMT），FMT是電磁傳感器，可產生振動并帶動聽骨鏈，重現并放大聽骨鏈的自然振動，即放大的電脈沖又轉換為機械振動。之后該機械振動直接、高效傳遞到內耳淋巴液，最終刺激聽覺末稍感受器產生聽覺。這種直接驅動聽骨鏈的設計更接近生理情況下的聽覺產生途徑，提高了聲音保真度。

FMT的設計原理：FMT是一個電磁感應設備，其外部是一個圓筒形的鈦金屬外殼，外殼上緊密纏繞線圈，外殼內有一個稀土金屬磁體。線圈聯通交流電之后形成磁場，線圈磁場與磁體磁場相互作用，產生振動。

2 VSB的手術適應證

振動聲橋是既能用于感音神經性聾，又能用于混合性或傳導性聾的助聽裝置。

2.1 感音神經性聾患者 ①其氣導聽力曲線在圖2陰影范圍內，不能佩帶（如慢性外耳道炎、濕疹等）或不愿意配帶傳統助聽器者，或傳統助聽器效果不滿意者；②鼓室壓正常；③中耳解剖結構正常；④使用耳機或者在助聽器最佳狀態下，在65 dB聲強時患者的言語識別率大于50%。

圖2 適合植入振動聲橋的感音神經性聾患者氣導聽力曲線范圍

2.2 傳導性或混合性聾患者 其骨導聽力曲線在圖3陰影范圍內，同時中耳有合適的結構能夠安放FMT。適應證包括：先天性外耳道骨性閉鎖、耳硬化癥、多次手術者、鼓室－聽骨鏈重建失敗者；慢性中耳炎后遺癥如鼓室粘連、咽鼓管阻塞、鼓岬黏膜上皮化等。

圖3 適合植入振動聲橋的傳導性或混合性聾患者骨導聽力曲線范圍

2.3 既往兩年聽力波動不大于15 d B，且患者期望值適當。

2.4 VSB植入者年齡 3歲以上即可植入，文獻報道的最小植入者年齡6歲，為雙側外耳道骨性閉鎖患者［3］；最大植入年齡81歲，為慢性中耳炎術后混合性聾患者［4］。

手術禁忌證包括蝸后聾或中樞性聾、中耳感染活動期、中耳慢性積液、中耳反復感染的鼓膜穿孔、聽力進行性下降且兩年內聽力下降大于15 dB者以及期望值過高者。

3 VSB植入手術方法

VSB植入手術一般在全麻下進行，采用耳后“C”或“S”形切口，保留肌骨膜瓣，在顱骨表面制作“植入床”以固定VORP中的接收線圈、內部磁體及調制解調器。開放乳突腔，并保持外耳道后壁完整，經面隱窩入路，暴露砧鐙關節及蝸窗龕，然后安放FMT、固定導線。也可經外耳道入路植入FMT［5］。對于已經行開放式乳突根治術的患者，可將導線放置于開放的乳突腔，用肌骨膜瓣或骨粉固定之［4］。

根據FMT安放的位置不同，FMT成形手術方式各異：①鐙骨振動成形術，將FMT的鈦夾固定于砧骨長腳，并使FMT長軸與鐙骨長軸（鐙骨振動方向）平行，主要適用于感音神經性聾患者［1］；②圓窗振動成形術，將FMT固定于圓窗龕，同時FMT與圓窗膜垂直［6，7］；③前庭窗振動成形術，將FMT固定于前庭窗，同時FMT與鐙骨足板垂直；④第三窗振動成形術，如果前庭窗與圓窗均不可用，可在鼓岬上開第三窗；⑤聯合TORP或PORP振動成形術，在聽骨鏈重建的同時，將FMT固定于TORP或PORP上。后四種術式主要適用于傳導性和混合性聾患者。

4 振動聲橋植入效果

最初設計的振動聲橋目的是為了治療感音神經性聾患者，臨床數據表明，VSB用于感音神經性聾患者療效顯著［1，8～10］，而且克服了傳統助聽器的聲反饋、耳道堵塞效應、語言辨別率差等缺點［10］。

2006年Colletti最先嘗試將FMT安放在圓窗龕以治療混合性聾，FMT繞過外耳和中耳，直接振動圓窗膜，將聲能有效傳遞至內耳的基底膜，患者術后獲得了很好的聽力效果［6］。2007年VSB被正式批準用于傳導性聾和混合性聾患者。此后，不斷有文獻報導VSB用于中耳炎或膽脂瘤等導致的聽骨鏈不完整的混合性或傳導性聾、耳硬化及先天性外耳道骨性閉鎖患者，術后均獲得很好的效果［4，11～15］。

VSB植入后的療效與患者殘余聽力直接相關，但手術本身對患者的殘余聽力有無損傷，這是醫生和患者共同關心的問題。Sterkers等［10］對法國125例植入者的回顧性研究表明，VSB植入前后，患者的殘余聽力無明顯變化，且83%的患者對VSB植入效果滿意或非常滿意，與Luetje等［16］報導VSB的三期臨床試驗結果（多中心前瞻性研究）相似。

Mosnier等［17］報導了VSB植入后5～8年的遠期效果，同時對VSB植入耳和對側非植入耳的殘余聽力均進行了術前與術后遠期（5～8年）的比較，結果顯示，植入耳殘余聽力與對側非植入耳的聽力變化無顯著性差異。隨著時間的推移，VSB的功能性增益不變，植入者有良好而且穩定的語言能力。77%的植入者在5～8年后仍對VSB滿意或者非常滿意（術后3～18個月時為80%），39%的植入者愿意進行對側耳植入（雙側植入）。從而證實了VSB植入的遠期有效性與安全性。

對于FMT圓窗振動成形術者，為了驗證FMT振動傳送到內耳淋巴液的方式是直接傳輸還是骨導所致，Arnold等［7］采用多普勒激光振動測試系統在尸頭上進行了實驗，將FMT分別安放在不同的位置時測量鐙骨位移，結果顯示，FMT垂直于圓窗膜且與周圍圓窗龕壁不接觸時，聽力效果最佳；FMT與圓窗龕壁固定或與鼓岬固定時，聽力效果均很差，從而證實，FMT的振動是通過直接振動圓窗膜傳到內耳，而不是通過骨傳導，FMT不能起到微型骨錨式骨導助聽器（bone anchored hering aid，BAHA）的作用。

另外一個值得關注的問題是，對于混合性或傳導性聾患者，FMT是與活動的鐙骨連接還是與圓窗膜耦合？哪種方式的手術效果最佳？Verhaegen等［18］認為，利用聽性穩態反應（auditory steady state response，ASSR）進行術中聽力監測，可以幫助手術醫生做出正確選擇。作者的結果顯示，鐙骨活動正常情況下，FMT植入鐙骨與植入圓窗龕相比，ASSR閾值相同或更低，因此，FMT植入鐙骨；當鐙骨固定時，FMT植入圓窗龕，鐙骨切除前后ASSR閾值變化不明顯，因此，作者認為再開窗效果不明顯。

5 先天性小耳畸形患者的VSB植入

先天性小耳畸形、外耳道骨性閉鎖患者，Jahrsdoerfer［19］評分4分以上即可植入VSB，若進行外耳道成形加鼓室成形術，則評分必需6分以上，8分以上效果較好。

關于耳畸形患者振動聲橋的植入時機，文獻報導可以和耳廓再造術聯合進行：耳廓再造采用兩期法，一期將自體肋軟骨雕刻的耳廓軟骨支架包埋于畸形耳廓之皮下，二期立耳的同時進行VSB植入，術后患者既可獲得耳廓美容效果，又可獲得很好的聽力改善（術后聽閾改善30 dB）［11］。也有文獻報導雙側耳畸形的患兒可以首先植入VSB以解決患者的聽力障礙，使其早日融入正常聽力的孩子中，待年齡大些再行耳廓再造術［3］，但要注意在選擇VSB手術切口時務必要考慮到耳廓再造手術對于皮瓣的要求，要綜合考慮，精心設計。對于已經行耳廓再造術的患者，VSB植入的時機比較靈活，耳廓再造術后三月以上、耳廓腫脹消退即可。

盡管VSB費用昂貴，但VSB具有音質清晰、沒有耳道堵塞效應以及術后遠期聽力穩定等特點，因而將具有較好的臨床應用前景。

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5 Bruschini L，Forli F，Giannarelli M，et al.Exclusive transcanal surgical approach for vibrant soundbridge implantation：surgical and functional results［J］.Otol Neurotol，2009，30：950.

6 Colletti V，Soli SD，Carner M，et al.Treatment of mixed hearing losses via implantation of a vibratory transducer on the round window［J］.Int J Audiol，2006，45：600.

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17 Mosnier I，Sterkers O，Bouccara D，et al.Benefit of the vibrant soundbridge device in patients implanted for 5 to 8 years［J］.Ear＆Hearing，2008，29：281.

18 Verhaegen VJ，Mulder JJ，Noten JF，et al.Intraoperative auditory steady state response measruemaents during vibrant soundbridge middle ear implantation in patients with mixed hearing loss：preliminary results［J］.Otolo＆Neurotolo，2010，31：1 365.

19 Jahrsdoerfer RA，Yeakley JW，Aguilar EA，et al.Grading system for the selection of patients with congenital aural atresia［J］.Am J Otol，1992，13：6.

（2011－03－07收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.05.002

R764.5

A

1006－7299（2011）05－0394－03

1 首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100730）