血液灌流治療慢性腎衰竭頑固性高血壓18例療效觀察

黃星 陳夏

慢性腎衰竭大多合并有高血壓，且隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，高血壓的發(fā)生率也越來(lái)越高，部分維持性血液透析患者經(jīng)過(guò)充分透析及應(yīng)用足量的降壓藥物后仍無(wú)法控制血壓。我科2008年以來(lái)對(duì)慢性腎衰竭頑固性高血壓患者在常規(guī)血液透析基礎(chǔ)上加用血液灌流治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者18例，男8例，女10例，平均年齡33.8歲(23～70歲)，原發(fā)病分別為慢性腎炎10例，糖尿病4例，多囊腎2例，高血壓病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。均為慢性腎衰竭維持性血液透析患者，已規(guī)律血液透析＞6個(gè)月，平均透析時(shí)間37月(6～98月)，每周透析2～3次，每次4小時(shí)。在充分控制干體重，使用足量降壓藥情況下血壓仍持續(xù)高于180/110 mm Hg。

1.2 治療方法 18例患者采用自身對(duì)照法，均服用三種或三種以上降壓藥物，如鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體受體阻滯劑、ɑ受體受體阻滯劑等。在足量降壓藥治療和充分血液透析基礎(chǔ)上，加用血液灌流治療，每周1次，治療時(shí)間為2個(gè)月。采用麗珠H A-130型樹(shù)脂灌流器，治療時(shí)串聯(lián)于透析器前，常規(guī)用肝素鹽水預(yù)沖灌流器，肝素或低分子肝素抗凝，每次灌流治療時(shí)間2.0～2.5 h，血液流速為180～200 ml/min，灌流結(jié)束后撤掉灌流器繼續(xù)單純透析至4 h。血壓測(cè)量:患者分別于血液灌流治療開(kāi)始前、血液灌流治療后2個(gè)月每天清晨和晚上服降壓藥前測(cè)量血壓各1次，連續(xù)3 d，分別取其平均值。

1.3 觀察項(xiàng)目 血液灌流治療前后血壓水平，降壓藥物使用種類，并觀察其不良反應(yīng)，有無(wú)凝血、血小板減少等。

2 結(jié)果

2.1 血液灌流治療后血壓下降，降壓藥物種類使用減少，治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。18例患者血液灌流治療前后血壓變化及降壓藥物種類見(jiàn)表1。

表1 血液灌流治療前后血壓比較()

表1 血液灌流治療前后血壓比較()

注:降壓藥物種類選擇:貝那普利10 mg/d、厄貝沙坦150 mg/d、硝苯地平緩釋片劑40 mg/d、氨氯地平片10 mg/d、美托洛爾75 mg/d、特拉唑嗪6 mg/d

時(shí)間 n 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg)降壓藥物種類治療前18 209.58±20.15 127.28±17.20 4.6±0.4治療后 18 151.79±22.90 89.39±18.05 1.5±0.2 t值 8.04 6.45 29.41 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 不良反應(yīng) 血液灌流過(guò)程未發(fā)生凝血、血小板減少等副作用。

3 討論

慢性腎衰竭80%～90%伴有高血壓，高血壓是導(dǎo)致腎衰竭患者腎功能進(jìn)行性惡化及心腦血管并發(fā)癥的主要原因，也是影響維持性血液透析患者長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素。

腎衰高血壓發(fā)病機(jī)制是多因素的，其中80% ～90%由血容量增加引起，10% ～20%由于內(nèi)分泌引起，前者經(jīng)充分透析及超濾后清除多余的容量負(fù)荷，保持干體重狀態(tài)，血壓可以控制［1］。部分患者經(jīng)常規(guī)血液透析、充分透析和超濾脫水后，達(dá)到干體重，經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用足量的降壓藥物三聯(lián)或三聯(lián)以上，仍出現(xiàn)持續(xù)性高血壓，為頑固性高血壓［2］。其原因多認(rèn)為與中分子蓄積有關(guān)，尿毒癥中分子物質(zhì)有22種，均為多肽或細(xì)胞因子，這些物質(zhì)包括腎素(RA)、血管緊張素(AT)、曱狀旁腺素(PTH)等縮血管活性物質(zhì)。長(zhǎng)期以來(lái)一直認(rèn)為，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)過(guò)度活躍是腎衰高血壓的第二原因。腎缺血激活RAS系統(tǒng)使血管緊張素、腎上腺素分沁增加，在ATⅡ作用下，可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，從而引起血管收縮，血壓升高［3］。PTH升高血壓的機(jī)制可能是升高細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)及功能，提高血管緊張性和僵硬度［4］。

加強(qiáng)中分子物質(zhì)的清除，有助改善尿毒癥癥狀及減少并發(fā)癥的發(fā)生。血液透析可清除小分子物質(zhì)，對(duì)大、中分子物質(zhì)則基本不能清除。血液灌流中使用的HA130型樹(shù)脂灌流器吸附劑是中性大孔樹(shù)脂，與血液相容性好，主要吸附中大分子量的物質(zhì)。RA，ATⅡ分子量為4000 d左右，PTH分子量為9000 d，均屬于中分子物質(zhì)。這些毒素在體內(nèi)呈多室分布，常規(guī)血液透析后血漿水平仍高［5］。而血液灌流可以吸附血漿中的RA，ATⅡ，PTH等縮血管活性物質(zhì)，使血壓逐漸下降。本組患者加用血液灌流治療，初步觀察降壓效果很明顯，無(wú)明顯不良反應(yīng)。對(duì)慢性腎衰竭高血壓患者，尤其是頑固性高血壓，血液灌流是一種安全有效的治療方法。

［1］ 楊秀芹，孫玉蘭.血液透析加血液灌流治療尿毒癥頑固性高血壓.中國(guó)血液凈化，2004，8(3):462.

［2］ 王質(zhì)剛.血凈化模式與臨床應(yīng)用.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008:361.

［3］ 王海燕.腎臟病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1631-1632.

［4］ 張文欣，彭小梅，龔智峰.血液灌流對(duì)血透患者血和血管活性物質(zhì)的影響.中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘.老年醫(yī)學(xué)，2007，16(4):241-243.

［5］ 張靖華，黑小杰.血液灌流聯(lián)合血液透析治療終末期腎竭難治性高血壓的療效觀察.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師.醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2009，11(17):71.