131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌25例臨床療效觀察

聶芳 肖寒 劉淑杰 崔玉鳳

甲狀腺癌占全身腫瘤的1.3% ～1.5%，是最常見的內分泌腫瘤。甲狀腺癌來源于甲狀腺濾泡上皮，主要有乳頭狀癌、濾泡癌及未分化癌3種類型。分化良好的乳頭狀癌(PTC)和濾泡狀癌(FTC)統稱為分化型甲狀腺癌，簡稱DTC，占81% ～87%，未分化癌僅占10%［1］。DTC首選是手術切除，但單純手術不能解決DTC中的所有問題，如隱匿性病灶、術后殘留的病灶、轉移灶等。單純手術治療復發率為32%，并且2/3發生在術后 10 年內［2］。Marinell［3］報道，術后行131Ⅰ治療者其復發率和死亡率明顯低于僅進行甲狀腺素替代治療或未行任何治療者。我們從2006年3月至2011年2月對我科收治的25例分化型甲癌患者行131Ⅰ治療，現講治療過程和隨訪結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共25例，其中男9例，女16例。年齡15～76歲，平均46.1歲。所有病例均為甲狀腺癌根治術后，其中乳頭狀癌23例、濾泡癌1例、混合癌1例。先后接受131Ⅰ治療1～5次，1次治療12例、2次治療8例、3次以上治療5例。

1.2 治療方法

1.2.1 患者準備 所有患者治療前停用甲狀腺素片及含碘食物4 周，并行血常規，尿常規，肝、腎功能，血 T3、T4、TSH、TG水平，攝X線胸片，心電圖，頸部B超，測定甲狀腺攝131Ⅰ率等常規檢查。

1.2.2 治療方案 清除殘留甲狀腺所需131Ⅰ劑量常規給予100 mCi。如在“清甲”治療前已發現有轉移灶，則131Ⅰ劑量應適當增大到150～200 mCi，一次口服。服藥后多飲水，舌下含服維生素C片保護唾液腺，口服潑尼松10 mg tid一周以減輕放射性炎性反應。72 h后開始服用甲狀腺素片替代治療，約5～7 d后行全身131ⅠSPECT掃描，4～6個月復查，根據情況考慮再次行131Ⅰ治療。

1.2.3 療效判定 治療后每隔6個月隨訪一次，用2～5 mCi131Ⅰ全身顯像，殘留甲狀腺組織或轉移灶攝取131Ⅰ功能完全消失，甲狀腺球蛋白(TG)降至完全正常為治愈;131Ⅰ全身顯像部分消除，TG明顯降低為好轉;與治療前比較無變化或發現新的轉移灶，TG不降反升為無效或加重。

2 結果

2.1 轉移情況 根據手術病理、B超、X線、CT和穿刺等檢查統計，結果見表1。

表1 轉移情況統計

2.2 服131Ⅰ次數與顯像分析 第1次顯像的25例病例均可見頸部殘留甲狀腺組織及部分轉移灶顯影。8例2次服131Ⅰ的病例中有4例(50%)轉移灶縮小，1例(12.5%)轉移灶增加，3例(37.5%)除生理濃聚外未見131Ⅰ濃聚灶。5例3次或3次以上服131Ⅰ的病例中有3例(60%)轉移灶縮小，1例(20%)轉移灶增加，1例(20%)除生理濃聚外其他部位未見131Ⅰ濃聚灶。

2.3 不良反應131Ⅰ治療最常見的不良反應為輕度的頸部組織水腫和消化道不適。一般在口服131Ⅰ24 h后出現，持續約1周，多數患者癥狀較輕，可以通過多飲水，舌下含服維生素C片保護唾液腺，口服潑尼松片減輕組織水腫，口服嗎丁啉促進胃排空，減輕131Ⅰ在胃內殘留等措施進行治療。偶有患者會出現外周白細胞一過性下降，但多數較輕，無需干預治療，嚴重者可對癥治療。

3 討論

分化型甲狀腺癌(DCT)是最常見的內分泌腫瘤，女性多發，14～70歲均可發生，DCT生長緩慢，預后較其他惡性腫瘤好。外科手術是首選的治療方法，但需要131Ⅰ治療作為手術后消除剩余甲狀腺組織、治療甲狀腺癌轉移灶、降低甲狀腺癌復發率的重要手段。

本組治療顯示首次“清甲”治療中剩余甲狀腺組織的大小是影響清甲效果的重要因素，以全葉切除成功率最高。本組病例還顯示術后首次清甲時間＜3個月時，清甲成功率高達87%，時間＞24個月的，成功率降為47.1%，而且術后首次清甲時間的長短與成功率高低呈線性關系，即隨著術后首次清甲時間的延長，成功率呈降低趨勢。原因可能為甲狀腺癌術后短時間內殘留的甲狀腺組織處于應激狀態對外來131Ⅰ的刺激比較敏感，對131Ⅰ攝取量大，易于達到清甲目的。而術后據清甲時間較長時(1年以上)，剩余甲狀腺已修復，對131Ⅰ刺激的敏感性下降，清甲治療效果也逐漸下降。本研究認為首次清甲治療時間應該在術后1個月內進行，并且不服用甲狀腺素。

作者認為，手術不能解決DTC中的所有問題，如隱匿性病灶、多中心顯微病灶、術后殘留的病灶、轉移灶等。單純手術治療其復發率為32%，手術+131Ⅰ+甲狀腺素抑制者復發率為2.7%，可見131Ⅰ不僅對正常甲狀腺殘留物的破壞，而且是對轉移灶的破壞，131Ⅰ內照射具有一定的靶向性療效，解決了臨床上無法解決的問題，但需根據患者的不同情況調整治療方案。因此，對于DTC患者，采用手術治療加用131Ⅰ清除殘留甲狀腺并服用甲狀腺素片替代是最佳的治療方案。在隨訪中，常規測定 FT3、FT4、TSH、TG、TGAb、TMAb，SPECT 全身顯像可以調整甲狀腺素片的用量，早期發現DTC全身轉移灶，發現異常攝取時，及時再次行131Ⅰ治療，有利于延長患者生存期［3］。

總之，手術聯合131Ⅰ、甲狀腺素片治療DTC可降低復發率，延長患者生存期。

［1］ 張承剛.甲狀腺疾病核素治療.上海:上海科學科技出版社，2004:22-30.

［2］ 尹伯元.臨床核素治療學.北京:人民軍醫出版社，2003:109-115.

［3］ Lubin E，Mechlis-Frishs，Zatzs，et al.Serum thyroglobulin and131Ⅰwhole body scan in the diagnosis and assessment of treatment for metastatic differentiated throid carcinoma.JnuclMed，1994，35(2):257-262.