502例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的臨床分析

吳芳

1 資料與方法

選擇我院產(chǎn)科2007年10月至2009年9月共住院分娩的所有剖宮產(chǎn)病例，對(duì)所有病例相關(guān)資料歸納總結(jié)，分析剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比，探討高剖宮產(chǎn)率的原因，當(dāng)同一病例有幾個(gè)指征時(shí)，本資料統(tǒng)計(jì)第一指征，并統(tǒng)計(jì)構(gòu)成比。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用x平方檢驗(yàn)

2 結(jié)果

兩年間我院共住院分娩1069例，剖宮產(chǎn)502例，剖宮產(chǎn)率46.96%，剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比及位序見(jiàn)表1

表1 2年間502例剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比

3 討論

本文資料顯示我院剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.96%，明顯高于WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)，我院剖宮產(chǎn)率最高是“瘢痕子宮”，近年來(lái)以瘢痕子宮為剖宮產(chǎn)指征有逐漸上升趨勢(shì)，在我院已成為首位指征，占剖宮產(chǎn)的22.71%［1］，要想降低我院剖宮產(chǎn)率首先是要嚴(yán)格掌握第一次剖宮產(chǎn)指征，減少瘢痕子宮的形成，二是要轉(zhuǎn)變一次剖宮產(chǎn)次次剖宮產(chǎn)［2］，在我院也是如此。的確瘢痕子宮長(zhǎng)時(shí)間陰道試產(chǎn)存在子宮破裂危險(xiǎn)及母嬰生命安全的風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此醫(yī)患雙方溝通分娩方式時(shí)，大多數(shù)醫(yī)生意見(jiàn)更順向直接手術(shù)以保障母嬰安全，醫(yī)方寧愿承擔(dān)在手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而不愿承受可能有醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，本文資料中所有病例入院后，均建議再次剖宮產(chǎn)，說(shuō)明醫(yī)方有重要因素。瘢痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩可行性還是有的，筆者認(rèn)為:1本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)＞2年，2骨盆內(nèi)外測(cè)量正常胎兒估重＜3500 g，3前次剖宮產(chǎn)指征不存在，而此次又沒(méi)有新的指征，4患者愿意陰道試產(chǎn)并簽知情同意書(shū)，并根據(jù)先露高低、宮頸成熟度在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

因胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)者我院占15.33%，我院因胎窘剖宮產(chǎn)的有診斷過(guò)度情況.常出現(xiàn)下列情況:1單一的NST:無(wú)反應(yīng)或胎心率基線偏高或偏低予吸氧半小時(shí)左側(cè)臥位等簡(jiǎn)單處理后NST仍無(wú)改善趨勢(shì)的，2在產(chǎn)程觀察中發(fā)現(xiàn)羊水Ⅱ～Ⅲ在短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩而無(wú)胎心率異常的3產(chǎn)程經(jīng)入活躍期后宮縮時(shí)胎心率下降在短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩的.以上這些對(duì)胎兒窘迫有診斷過(guò)度導(dǎo)致術(shù)前術(shù)后胎兒窘迫診斷符合率較低，如NST無(wú)反應(yīng)可進(jìn)一步OCT或行胎兒頭皮血樣檢測(cè)且已公認(rèn)大多數(shù)病例中胎糞污染是成熟的胃腸道表現(xiàn)而不是胎窘的標(biāo)志，經(jīng)入活期后胎頭下降過(guò)程中受壓而產(chǎn)生的迷走神經(jīng)張力變化引起的暫時(shí)性胎心率異常等等總之應(yīng)對(duì)胎盤(pán)，臍帶，羊水，母體狀況等多因素多指標(biāo)的分析，而不只憑單一的變化而做出診斷，這些都導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。

近年來(lái)，由于生活水平的不斷提高，孕期營(yíng)養(yǎng)的過(guò)剩，巨大胎兒的發(fā)生率逐漸增多，在我院占13.75%占據(jù)第三，我院對(duì)胎兒的估重采用方法是宮高×腹圍+200為主。術(shù)前術(shù)后的符合率60%，對(duì)40%這部分病例仍有降低的可能。由于巨大兒在分娩過(guò)程中易發(fā)生顱內(nèi)出血，肩難產(chǎn)，臂叢神經(jīng)損傷等對(duì)醫(yī)患雙方是個(gè)考驗(yàn)，巨大兒剖宮產(chǎn)率的升高和醫(yī)患雙方是有關(guān)系的1患方由于孕婦害怕巨大兒造成產(chǎn)程長(zhǎng)，疼痛加劇，再一害怕經(jīng)試產(chǎn)后巨大兒娩出困難再行剖宮產(chǎn)“受了兩次罪還不如一次剖宮產(chǎn)算了，所以在醫(yī)患溝通時(shí)大部分拒絕陰道試產(chǎn)，少部分同意試產(chǎn)中途又轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)很難堅(jiān)持到底2醫(yī)生方面:部分經(jīng)過(guò)試產(chǎn)的活躍期后因胎兒較大因頭位難產(chǎn)再建議剖宮產(chǎn)時(shí)招致了孕婦及家屬的指責(zé)和不滿且這時(shí)胎頭下降到中骨盆以下手術(shù)的難度加大(取胎頭困難子宮切口延長(zhǎng)撕裂等)增加了醫(yī)生的心里壓力這都導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率的上升要降低這部分的剖宮產(chǎn)率首先1做好巨大兒的預(yù)測(cè)工作除了采用宮高腹圍還要根據(jù)雙頂徑股骨長(zhǎng)頭圍腹圍綜合考慮不能采用單一的手段2對(duì)估重＜4300 g宮頸條件成熟的仍要建議試產(chǎn)3做好產(chǎn)前檢查指導(dǎo)孕婦合理膳食及早發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病減少巨大兒的發(fā)生。

因社會(huì)因素剖宮產(chǎn)在我院占12.95%［3］也是剖宮產(chǎn)率上升的一個(gè)重要原因，由于陰道分娩是動(dòng)態(tài)過(guò)程且易發(fā)生各種難以預(yù)測(cè)的情況的醫(yī)療糾紛增加給產(chǎn)科醫(yī)生造成心理壓力較大，為避免不測(cè)，如家屬要求手術(shù)則放寬指征以自保，而產(chǎn)婦及家屬認(rèn)為剖宮產(chǎn)對(duì)孩子安全，孩子將來(lái)聰明，孕婦害怕分娩疼痛害怕陰道分娩身體會(huì)變形、陰道會(huì)松弛。還有少數(shù)人存在重男輕女或擇良辰吉日要求剖宮產(chǎn)等等導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高。

在胎心率正常，羊水清并維持有效的宮縮情況下對(duì)于頭位難產(chǎn)要進(jìn)行充分試產(chǎn)要，經(jīng)改變體位 在宮縮時(shí)徒手轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭使之轉(zhuǎn)枕前位而不必過(guò)早做出診斷并手術(shù)。

總之剖宮產(chǎn)率升高的原因與醫(yī)患有關(guān)，我們認(rèn)為應(yīng)在全社會(huì)進(jìn)行大力宣傳，提倡自然分娩。我們應(yīng)對(duì)孕婦及家屬正確引導(dǎo)，大力宣傳陰道分娩的好處，創(chuàng)造選擇陰道分娩良好和諧社會(huì)環(huán)境可降低剖宮產(chǎn)率。

［1］ 常瑩.剖宮產(chǎn)率的變化及剖宮產(chǎn)原因分析.中國(guó)婦幼保健，2009，24(3).

［2］ 段成鋼，章宇.上海剖宮產(chǎn)率影響因素研究.中國(guó)婦幼保健，2009，24(3).

［3］ 劉銘，段濤.胎糞污染羊水處理中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(2).