腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年患者下肢手術中的應用

鐘信明 穆恒明 劉開敏 曹鑫 劉鴻文 余南珍

老年患者常伴有心肺腦等疾病，麻醉和手術的風險普遍高于青壯年患者，麻醉手術治療時有其特殊性。腰麻-硬膜外聯合麻醉(CSEA)兼有腰麻(SA)起效迅速，作用完善和連續硬膜外麻醉(CEA)作用時間靈活等很多優點。筆者將CSEA選擇性地用于老年患者下肢的手術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年下半年我院行下肢手術的老年患者34例，其中全髖置換7例，半髖置換4例，脛腓骨骨折內定術12例，股骨干骨折內定7例，DHS術4例，ASAⅠ～Ⅲ級，男22例，女12例，年齡60～95歲，平均(71±6.3)歲，體重39～78 kg，平均(55±5.6)kg。術前合并冠心病3例，高血壓13例，糖尿病3例，肺氣腫5例，慢性支氣管炎4例。ECG異常:竇緩1例，頻發房早1例，房顫3例，陳舊性心梗1例，冠狀動脈供血不足、心肌缺血8例，T波改變13例。術前血、尿、便常規均在正常范圍。

1.2 麻醉方法 患者術前30 min靜脈滴注抗生素，入室先行開放上肢靜脈，輸入林格氏液500 ml，取側臥位，以患者舒適體位為主，助手協助體位固定，選L2～3或L3～4間隙，用南昌貝歐特腰麻-硬膜外配套針穿刺。硬膜外穿刺成功后，將腰穿針通過硬膜外穿刺針刺入蛛網膜下腔，針側孔向患側，見腦脊液后緩慢注入0.75%BUP 1 ml+10%GS 1 ml之混合液(患肢在下)或0.75%BUP 1 ml+腦脊液1 ml(患肢在上)。退出腰穿針，于硬膜外腔向患者頭側置管后5 min取手術體位，調整手術床，進一步加快輸液速度(晶膠2∶1)。術中經面罩常規吸 O2，監測 SBP、DBP、HR、SPO2、ECG，體位固定后5 min 用針刺法測定平面，SBP低于基礎值30%為低血壓，靜脈注射麻黃素5～10 mg，效果不明顯時，再同量追加。

2 結果

2.1 麻醉平面 T10以下32例，T81例，T61例，平均T11±1。

2.2 麻醉后生命體征變化(見表1)。

表1 麻醉后SBP、DBP、HR、SpO2變化的比較()

表1 麻醉后SBP、DBP、HR、SpO2變化的比較()

注:*P＜0.01

麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后15 min 麻醉后20 min SBP 143±26 119±14*123±18 122±19 124±17 DBP 85±15 62±12)* 70±9 69±10 72±8 HR 67±11 94±10* 85±11 83±12 82±13 SPO2 93±9*97±2 98±2 98±2 98±1

3 討論

腰麻作用發揮迅速，阻滯作用完善且范圍廣泛。但其快速廣泛的神經阻滯所引起的生理功能改變也較快，不留或較少留有時間進行代償，麻醉后5～15 min內即可出現血壓下降及心率緩慢，平面過高尚可致呼吸抑制及惡心、嘔吐［1］。老年人高血壓、心肺功能不全等合并癥腰麻常屬禁忌［2］。CSEA兼有腰麻用藥量小，麻醉起效快，阻滯完善，和CEA時間不受限制兩者的優點。本組中將CSEA應用于老年人下肢手術的麻醉后，有4例發生低血壓，注速較快導致平面過高有關，均經快速輸液或給麻黃素后回升。麻醉后5 minHR明顯快于麻醉前，為機體對血壓下降之正常代償，而SpO2極明顯高于手術前，系面罩吸O2所致，術中及術后并發癥亦少。

作者認為:①老年患者腰麻選用重比重液，用量保證在產生麻醉效果的最小劑量，并采用25 G細腰穿針，使腰穿針側孔向患肢，緩慢注藥后退出腰穿針，于硬膜外腔向患者頭側置管，既使血壓波動相應減小，又減少了腦脊液外漏，降低術后頭痛率。②及時調整患者體位，將麻醉平面控制在T10以下。③術中常規吸O2，最好選用面罩，以提高吸入O2濃度，減少低O2血癥的發生，并盡量減少輔助用藥。④術中嚴密觀察，加強監測，有異常情況及時發現、及時處理，并備好急救設備。⑤預防性補液，入室后先開放靜脈，以較快速度輸入林格氏液500 ml，再行CSEA，以調整血容量使之處于輕度正平衡，必要時相輔以血管收縮藥，盡量減少血壓波動。做好以上5點，CSEA用于老年患者既減少了局麻藥用量，取得好的麻醉效果，又減少了并發癥，是可行的一種麻醉方法。

［1］ 金士翱，林桂芳.臨床麻醉學.北京:中國醫藥科技出版社，1991:105-106.

［2］ 尤新民，等.0.1%布比卡因腰麻用于老年人及術中的血糖的變化.麻醉與重癥監測治療，1998，4(2):88.