康復訓練聯合心理干預治療腦卒中后抑郁的對照研究

甄君 鄭蓉 周紹輝 耿建紅

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是卒中后最常見的心理障礙，國內發病率約為34.2% ～76.1%［1］，嚴重影響患者的康復訓練，延遲患者功能恢復，降低日常生活質量，并增加腦血管病患者的死亡率。抗抑郁藥物雖能有效改善癥狀，但多數有明顯的不良反應。本研究對PSD患者采用康復訓練聯合心理干預進行治療，取得了良好效果，結果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例均為本院神經內科、康復科住院及門診就診的PSD患者。納入標準:①符合1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準［2］，并經頭顱CT或MRI證實。②符合中國精神疾病分類與診斷標準(CCMD-3)中有關抑郁的診斷標準［3］。③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)［4］17項評分≥18分。④年齡≤70歲。⑤意識清楚，能配合治療，無明顯失語與認知障礙，既往無器質性腦病及精神障礙病史，未接受過抗抑郁藥物治療。⑥排除嚴重的心、肝、腎等疾病。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

1.2 治療方法 兩組均進行腦血管病常規治療，并由專業的康復治療師進行康復訓練，綜合應用 Bobath、Brunnstrom、Rood、運動再學習等方法，主要內容為:①床上良肢位擺放。②床上動作訓練。③體位轉移。④坐位與站立訓練。⑤步行訓練。⑥上下樓梯訓練。⑦日常生活能力訓練如進食、穿衣、個人衛生等。⑧作業治療。運動中強調患者自我意識的參與，1次/d，訓練45 min/次，每周5次。研究組同時進行心理干預，由心理治療師采用一對一的治療，每周2次，30 min/次，包括認知治療、支持性心理治療和行為放松療法。兩組均連續治療8周。

1.3 觀察指標 分別在治療前與治療第4周末、第8周末，采用 HAMD 量表［4］評定抑郁程度、改良的 Barthel指數［5］評定患者的日常生活能力。

1.4 統計學方法 應用SPSS 11.0統計軟件進行分析，數據用均數±標準差()表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，各時間點HAMD和MBI比較采用AVON，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療前HAMD、MBI評分差異無統計學意義(P＞0.05)。對照組治療后各時間點的HAMD評分與治療前比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療第4周末、第8周末，研究組的HAMD評分逐步下降，與治療前以及相應時間點的對照組評分比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療第8周末，兩組的MBI評分均較治療前明顯提高，并且研究組與對照組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患者入院時一般資料比較

表2 兩組患者各時間點的HAMD評分比較(分，)

表2 兩組患者各時間點的HAMD評分比較(分，)

注:與治療前比較，★P ＜0.05，☆P＜0.01;與對照組比較，▲P ＜0.05，△P＞0.05，下表同

組別 例數 治療前 治療后第4周末 第8周末研究組 39 23.72±4.48△ 15.60±3.27★▲ 11.25±2.86☆▲對照組39 25.26±5.81 22.38±4.72 19.74±5.39

表3 兩組患者各時間點的MBI評分比較(分，)

表3 兩組患者各時間點的MBI評分比較(分，)

組別 例數 治療前 治療后第4周末 第8周末研究組 39 28.46±12.55△ 35.29±9.89 61.48±12.47☆▲對照組 39 26.92±13.09 30.68±12.65 50.13±10.82★

3 討論

PSD的發病機制目前尚不十分清楚。腦卒中發生后，多數患者遺留癱瘓、失語、吞咽困難、二便失禁等各種功能障礙，對患者的心理產生嚴重打擊，導致生理與心理平衡失調而容易產生抑郁。生物學機制學說認為腦卒中損害了一些情緒中樞或情緒的傳導通路，導致腦內的生化遞質特別是5-羥色胺(5-HT)減少，引發抑郁［6］。PSD對腦卒中患者的生活質量、神經康復和社會功能造成極大危害［7，8］，影響疾病的預后。

康復治療是卒中單元中的一項重要內容，它通過調節中樞神經系統的興奮性，促進新的神經網絡形成和建立，并調動休眠狀態的神經組織使其發揮代償作用，實現腦功能的重組和再建，從而使患者達到最大的功能恢復。臨床研究已證實，康復治療能明顯改善腦卒中患者的運動功能，促進神經功能恢復，提高日常生活活動能力［9，10］。心理治療是通過各種技術和方法，運用語言及非語言的交流方式，影響患者的心理狀態，通過支持、說明、解釋、理解和同情來改變患者的心理行為問題，以達到減輕患者痛苦、緩解負性情緒的目的。治療過程中，治療師幫助患者正確認識并接納現狀，科學地解釋PSD的病因與發病機制，指出正確的解決方式，改變患者對腦卒中的負面認識，在精神上予以支持和鼓勵，反復向患者說明疾病的可治性，防止消極觀念及行為，充分調動患者的心理防御功能，樹立信心，穩定情緒，從而加速患者的康復進程。

臨床觀察發現，藥物治療、康復治療、心理治療之間的聯合應用對PSD患者的康復有積極作用［11］。本研究在對PSD患者進行康復訓練的同時，結合心理干預治療，結果顯示:研究組在治療第4周末、第8周末的HAMD評分以及治療第8周末的MBI評分明顯改善，與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，而對照組治療前后的HAMD評分差異無統計學意義(P＞0.05)。治療第8周末，研究組MBI評分與治療前相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。提示康復訓練聯合心理干預治療可明顯改善PSD患者的抑郁程度，并能提高日常生活活動能力。表明心理治療對于PSD患者至關重要，通過改變患者的認知，改善負面情緒，糾正不良行為，促進其心理和社會功能康復，同時它對軀體的功能恢復也會產生積極的影響，能夠激發患者的康復欲望，增強自信心，提高依從性，積極主動地參與治療，進而更好地提高日常生活能力，改善生存質量，使其盡快回歸家庭，重返社會，因此值得臨床推廣。

［1］ 萬杰.早期心理干預對腦卒中患者康復效果的評價.國際護理學雜志，2008，27(9):940-943.

［2］ 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1996，29(6):379-380.

［3］ 中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3).山東科學技術出版社，2001:87-89.

［4］ 張明園.精神科評定量表.湖南科學技術出版社，1998:197-202.

［5］ 閔瑜，吳媛媛，燕鐵斌.改良Barthel指數(簡體中文版)量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究.中華物理醫學與康復雜志，2008，30(3):185-188.

［6］ Singh A，Black S E，Herrmann N，et al.Functional and neuroanatomic correlations in post-stroke depression:the sunnybrook stroke study.Stroke，2000，31(3):637.

［7］ 安麗榮.腦卒中后抑郁對神經功能康復的影響.中國醫學創新，2009，6(22):45-46.

［8］ 鞏尊科，翟宏偉，陳偉，等.早期綜合康復治療對腦卒中患者功能恢復的影響.中國康復理論與實踐，2009，15(6):571-573.

［9］ 李先鋒，黃文越.早期康復訓練對腦卒中患者肢體功能恢復的影響.神經損傷與功能重建，2008，3(1):64.

［10］ 時美芳，朱美紅，顧旭東，等.康復訓練結合合理情緒療法治療腦卒中后抑郁的療效觀察.中國康復理論與實踐，2007，13(12):1157-1158.

［11］ 孟昕.帕羅西汀聯合心理干預治療腦卒中后抑郁的療效觀察.實用預防醫學，2011，18(3):491-493.